Fast 37 Millionen Amerikaner oder 15 % leiden an einer chronischen Nierenerkrankung (CKD), aber 9 von 10 Erwachsenen mit dieser Erkrankung sind sich ihrer Diagnose nicht bewusst. Eine aktuelle Studie der Stanford University ergab, dass das Screening asymptomatischer Erwachsener über 35 Jahre eine kostengünstige Strategie zur Identifizierung von Patienten mit chronischer Nierenerkrankung wäre, bevor sie eine schwere Erkrankung entwickeln.
Was sollten Hausärzte anders machen?
Der derzeitige Behandlungsstandard besteht darin, Menschen mit Grunderkrankungen zu untersuchen, die ein höheres Risiko für die Entwicklung einer chronischen Nierenerkrankung darstellen, am häufigsten Diabetes und Bluthochdruck. Aus diesem Grund empfiehlt die American Diabetes Association ein jährliches Screening auf CNI sowohl bei Patienten mit Typ-1-Diabetes als auch bei Patienten mit Typ-2-Diabetes.
Und die American Heart Association (AHA) veröffentlichte letztes Jahr eine Empfehlung, die das kardiovaskuläre-nieren-metabolische (CKM) Syndrom definierte, eine Konstellation von Erkrankungen, die oft zusammen auftreten: Fettleibigkeit, Diabetes, CKD und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Sie schlagen einen abgestuften Ansatz zur Identifizierung und Überwachung von CKM während der gesamten Lebensspanne vor, einschließlich der regelmäßigen Überwachung des Albumin-Kreatinin-Verhältnisses im Urin bei Patienten, die Diabetes, Bluthochdruck, metabolisches Syndrom oder Anzeichen einer Nierenerkrankung entwickelt haben.
Doch trotz der Anerkennung der Bedeutung des Screenings von Personen mit Risikofaktoren durch die Fachgesellschaften der Subspezialitäten (zusätzliche Erkrankungen sind Fettleibigkeit und Familienanamnese von CKD) kommt es in der Praxis zu Verzögerungen bei der Umsetzung.
Sylvia Rosas, MD, ist Nephrologin und außerordentliche Professorin für Medizin an der Harvard University in Cambridge, Massachusetts, und außerdem Präsidentin der National Kidney Foundation. Im Interview mit Medizinische Nachrichten von Medscapezitierte sie mehrere alarmierende Fakten über den Stand des CKD-Screenings in den Vereinigten Staaten.
„Von Menschen mit Diabetes, die versichert sind, lassen nur 40 % sowohl die glomeruläre Filtrationsrate (GFR) als auch Albumin messen, und bei Menschen mit Bluthochdruck sind es nur 10 %“, sagte Rosas. Sie bezieht sich auf einen Urin-Spot-Test, der die Menge an Albumin im Urin misst, die dann mit einer Serummessung von Kreatinin kombiniert wird, um die glomeruläre Filtrationsrate abzuschätzen. Beide Tests sind erforderlich, um die asymptomatischen Stadien der CKD zu erkennen, da das Vorhandensein von Albumin im Urin normalerweise einem Abfall der GFR vorausgeht, was auf eine schwerwiegendere Erkrankung hinweist.
Rosas sagte, sie sei frustriert über die niedrige Testrate im Vergleich zu anderen häufig empfohlenen Vorsorgeuntersuchungen angesichts der geringen Kosten und der Einfachheit der Beurteilung. Serumkreatinin wird häufig im Rahmen einer routinemäßigen chemischen Untersuchung ermittelt, und für den Albumintest ist ein Einzelpunkt-Urintest erforderlich. Dennoch hatten im Jahr 2018 61 % der Erwachsenen in den USA im Alter von 50 bis 75 Jahren in den letzten 10 Jahren eine Koloskopie erhalten. Angesichts der hohen Kosten und der Unannehmlichkeiten einer Darmspiegelung fällt es Rosas schwer zu glauben, dass „wir nicht mehr als 40 % der Menschen erreichen können.“ [with diabetes] in eine Tasse pinkeln.“
Das größte Problem besteht jedoch darin, dass es oft zu spät ist, um eine Dialyse oder die Notwendigkeit einer Transplantation zu vermeiden, wenn Menschen mit Risikofaktoren nicht untersucht werden, bevor sie Symptome einer chronischen Nierenerkrankung entwickeln.
Laut Dr. Nisha Bansal, Professorin in der Abteilung für Nephrologie an der University of Washington in Seattle, gibt es nur wenige Frühwarnsymptome. „Neu auftretender Bluthochdruck ist ein wirklich wichtiges Frühzeichen“, sagte Bansal. „Wir wissen, dass Nierenerkrankungen mit ziemlicher Sicherheit Bluthochdruck verursachen, daher würde ich auf jeden Fall über ein Screening auf Nierenerkrankungen nachdenken.“ Weitere Untersuchungsbefunde sind das Auftreten neuer Ödeme oder Anzeichen einer Flüssigkeitsansammlung in den Händen oder um die Augen herum sowie Befunde im Urin von Albumin, Eiweiß oder Blut.
Die meisten Patienten haben jedoch im Frühstadium keine Symptome und können unspezifisch sein. „Es ist Müdigkeit und etwas Übelkeit“, sagte Rosas. „Nur am Ende fängt man an zu erbrechen, bekommt Juckreiz oder bekommt Schluckauf.“ Daten der Centers for Disease Control and Prevention haben gezeigt, dass über ein Drittel der Patienten mit einem hohen Risiko für Nierenversagen sich ihrer Krankheit nicht bewusst sind. Laut Rosas handelt es sich dabei um Patienten, bei denen häufig die Diagnose einer chronischen Nierenerkrankung gestellt wird und die noch am selben Tag mit der Dialyse beginnen.
Warum nicht jeden überprüfen?
Für viele Erkrankungen wie HIV oder verschiedene Krebsarten empfiehlt die US Preventive Services Task Force (USPSTF) ein umfassendes Screening asymptomatischer Personen, damit eine frühzeitige Behandlung die Ergebnisse verbessern kann.
Doch als sich die USPSTF im Jahr 2012 mit der Frage befasste, ob Erwachsene unabhängig von den Symptomen auf CNI untersucht werden sollten, fand sie kaum Hinweise darauf, dass eine Früherkennung den Krankheitsverlauf verändern könnte. Zu dieser Zeit konzentrierte sich der Behandlungsstandard für die Behandlung früher Stadien der chronischen Nierenerkrankung im Allgemeinen auf die Behandlung komorbider Erkrankungen wie Diabetes, Bluthochdruck und Herz-Kreislauf-Erkrankungen.
Aber die Gleichung hat sich mit der Verfügbarkeit neuer Medikamente zur Behandlung von CKD geändert, wie zum Beispiel Natrium-Glucose-Cotransporter-2-Hemmer (SGLT2) und Mineralokortikoidrezeptor-Antagonisten (MRAs).
„Ich halte diese Medikamente für Blockbuster“, sagte Bansal. „Zum ersten Mal seit Jahrzehnten zeigen wir, dass diese Klasse von Medikamenten, die SGLT2-Hemmer, das Risiko eines Nierenfunktionsverlusts erheblich reduzieren.“
SGLT2 wird im Lumen der proximalen Nierentubuli exprimiert und resorbiert gefilterte Glukose aus dem Tubuluslumen. Die Hemmung von SGLT2 fördert die Glukoseausscheidung im Urin und verringert die Natriumreabsorption, wodurch die Natriumzufuhr zum distalen Tubulus erhöht wird. Der erste SGLT2-Hemmer, Canagliflozin, wurde 2013 zur Verwendung als antihyperglykämisches Mittel zugelassen, zeigte jedoch später zufällige Vorteile für Herz und Nieren.
Klinische Studien haben eine Verringerung des Risikos für kardiovaskuläre Ereignisse bei Patienten mit Typ-2-Diabetes sowie eine Verringerung des Risikos für das Fortschreiten einer Nierenerkrankung im Endstadium, die kardiovaskuläre Mortalität und die Krankenhauseinweisung wegen Herzinsuffizienz dokumentiert. Aktualisierte internationale Leitlinien aus dem Jahr 2022 empfehlen die Behandlung aller Patienten mit Typ-2-Diabetes und CKD mit einer geschätzten GFR ≥ 20 ml/min/1,73 m2 mit einem SGLT2-Hemmer.
Aber mehrere Studien mit SGLT2-Inhibitoren zeigten auch Vorteile bei der Verringerung des Risikos für kardiovaskulär bedingte Todesfälle oder Krankenhausaufenthalte wegen Herzinsuffizienz, selbst bei Patienten ohne Diabetes. Obwohl die Zulassung der US-amerikanischen Food and Drug Administration zunächst auf Patienten mit Diabetes und Herzinsuffizienz beschränkt war, hat die Behörde ihre Indikationen kürzlich auf Erwachsene mit chronischer Nierenerkrankung ausgeweitet, die nicht an Diabetes leiden.
Bansal sagte, sie freue sich über diese Ausweitung der Indikationen, wodurch mehr Patienten für die Behandlung mit SGLT2-Hemmern infrage kämen. „Ich denke wirklich, dass diese frühe CNE-Gruppe eine großartige Gruppe ist, die man für diese Medikamente in Betracht ziehen sollte“, sagte sie.
Bansal wies auch darauf hin, dass MRAs eine weitere Medikamentenklasse mit einer interessanten Geschichte seien. Frühere steroidale MRAs hatten entzündungshemmende und antifibrotische Eigenschaften, und 1960 wurde Spironolacton zur Verwendung als Diuretikum zur Behandlung von Ödemen, primärem Aldosteronismus und Bluthochdruck zugelassen. Aber selbst als ihr Einsatz in der Kardiologie zunahm, hatten MRAs aufgrund unerwünschter Ereignisse wie Hyperkaliämie und hormoneller Wirkungen wie Gynäkomastie weniger Nutzen bei CKD.
Aber die neueste Generation nichtsteroidaler MRAs (nsMRAs) weist eine höhere Selektivität für den Mineralocorticoidrezeptor auf als Sexualsteroidhormonrezeptoren, wodurch androgene Nebenwirkungen reduziert und erhöhte Kaliumwerte verhindert werden. Finerenon, das einzige in den USA zugelassene nsMRA, hat in klinischen Studien gezeigt, dass es die Häufigkeit kardiovaskulärer Ereignisse (Tod durch kardiovaskuläre Ursachen, nicht tödlicher Myokardinfarkt, nicht tödlicher Schlaganfall oder Krankenhausaufenthalt wegen Herzinsuffizienz) und CKD-Ergebnisse, einschließlich Nierenversagen, reduziert , Abnahme der geschätzten GFR oder Tod durch renale Ursachen.
Kommen EPIC-Änderungen?
Angesichts der Behandlungsfortschritte, die hoffen lassen, das Fortschreiten der CKD bei frühzeitig erkannten Patienten zu verhindern, haben sowohl die National Kidney Foundation als auch der American Kidney Fund beim USPSTF im Jahr 2022 eine erneute Überprüfung aktueller Daten durchgeführt, um die Notwendigkeit aktualisierter Screening-Empfehlungen zu bewerten.
Die Task Force hat die Entwicklung eines Forschungsplans und die Sammlung öffentlicher Kommentare Anfang 2023 abgeschlossen und prüft nun die Beweise, bevor sie einen Empfehlungsentwurf entwickelt.
Ein Team von Gesundheitspolitikforschern aus Stanford hofft, dass einige ihrer kürzlich veröffentlichten Arbeiten die Aufmerksamkeit des Gremiums erregen. Die erste im Jahr 2022 veröffentlichte Studie untersuchte die Kostenwirksamkeit von Dapagliflozin, einem SGLT2-Hemmer, der nachweislich die Mortalität bei CNI-Patienten ohne Diabetes um 48 % senkt.
Das Stanford-Team stellte fest, dass die Hinzufügung von Dapagliflozin zur Standardversorgung dieser Patienten die Lebenserwartung um zwei Jahre verbesserte und den Prozentsatz derjenigen, die eine Dialyse oder Nierentransplantation benötigten, von 17 % auf 11 % reduzierte.
Vor Kurzem fungierte Marika Cusick, Doktorandin im Bereich Gesundheitspolitik an der Stanford School of Medicine in Stanford, Kalifornien, als Erstautorin einer Bewertung der Kosteneffizienz des Screenings asymptomatischer Erwachsener. „Wir haben das Screening auf Albuminurie in Verbindung mit der konventionellen CKD-Therapie zusätzlich zu dieser neuen Medikamentenklasse der SGLT2-Inhibitoren untersucht“, sagte sie. Sie prognostizierten, wie dies das Fortschreiten der chronischen Nierenerkrankung bei US-amerikanischen Erwachsenen im Alter von 35 Jahren oder älter im Vergleich zu einer alleinigen Standardtherapie verändern könnte.
Die Ergebnisse waren günstig. „Ein einmaliges Screening würde zu einer Reduzierung von 398.000 Fällen einer Nierenersatztherapie führen.“ [defined as needing either dialysis or renal transplant] unter 158 Millionen Erwachsenen in den USA, die derzeit zwischen 35 und 75 Jahre alt sind“, sagte Cusick Medizinische Nachrichten von Medscape.
Bezogen auf die qualitätsadjustierten Lebensjahre (QALYs) ergab ein einmaliges Screening im Alter von 55 Jahren ein inkrementelles Kosten-Nutzen-Verhältnis von 86.300 US-Dollar pro QALY. Ein Screening alle 10 Jahre im Alter zwischen 35 und 75 Jahren kostet weniger als 100.000 US-Dollar pro gewonnenem QALY.
Laut Doug Owens, MD, Professor und Vorsitzender der Abteilung für Gesundheitspolitik an der Stanford School of Medicine: „Es gibt eine gesellschaftliche Entscheidung darüber, wie viel wir bereit sind, für zusätzliche Länge und Lebensqualität zu zahlen. Und das passt zu dem, was allgemein gilt.“ wird für die USA als angemessen erachtet.“
In den Vereinigten Staaten beispielsweise kostet das Screening auf Brustkrebs bei Frauen im Alter von 40 bis 64 Jahren 51.000 US-Dollar pro QALY, während das Screening auf Lungenkrebs nach USPSTF-Richtlinien zwischen 72.639 und 156.774 US-Dollar pro QALY liegt.
Als ehemaliges Mitglied der USPSTF prognostizierte Owens, dass der aktuelle Überprüfungsprozess mindestens ein weiteres Jahr dauern würde. In der Zwischenzeit hoffen er und Cusick, dass ihre Arbeit die USPSTF dazu beeinflusst, das Screening asymptomatischer Erwachsener zu empfehlen. „Die Sensibilisierung für diese Medikamente und ihre Wirksamkeit ist ein entscheidender erster Schritt“, sagte er.
Obwohl die Einhaltung der aktuellen Empfehlungen für das Screening gefährdeter Personen schlecht ist, schlug Rosas vor, dass die USPSTF-Richtlinien einen größeren Einfluss auf die Änderung der Praxis bei Hausärzten haben würden als die Richtlinien für Subspezialitäten.
„Wenn man eine solche Empfehlung hat, wird sie in die elektronische Gesundheitsakte aufgenommen“, sagte sie. Durch das Hinzufügen von Best-Practice-Benachrichtigungen zu ihren elektronischen Patientenakten können Gesundheitssysteme es Hausärzten erleichtern, alle Kästchen anzukreuzen.
Im Einklang mit dem ganzheitlichen Ansatz der AHA zur Behandlung von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, CKD und Stoffwechselerkrankungen schlug Bansal eine zusätzliche Strategie vor: „Ich denke, wir bewegen uns in Richtung interdisziplinärerer Versorgungsmodelle, in denen Hausärzte, Nephrologen, Kardiologen und Endokrinologen tätig sind – alle.“ von uns – sollten in einem kollaborativen Pflegemodell zusammenarbeiten, um dabei zu helfen, einige dieser Barrieren in Bezug auf das Screening und die Umsetzung dieser Therapien abzubauen.“
Bansal, Cusick und Owens meldeten keine finanziellen Interessenkonflikte. Rosas erhält Mittel von AstraZeneca und Bayer für seine Mitarbeit in Beiräten und klinische Forschungsgelder sowie Mittel vom National Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases für klinische Studien.
Ann Thomas ist Kinderärztin und Epidemiologin und lebt in Portland, Oregon.
