Patienten mit ruhendem systemischem Lupus erythematodes (SLE), die eine Erhaltungstherapie mit Mycophenolatmofetil (MMF) erhalten, können möglicherweise sicher von dem Medikament entwöhnt werden, mit dem Wissen, dass es zu einem Krankheitsschub kommen kann und möglicherweise eine Wiederaufnahme der immunsuppressiven Therapie erforderlich ist.
Zu diesem Schluss kommen Forscher einer multizentrischen, randomisierten Studie, die an 19 US-Zentren durchgeführt und am 29. Januar veröffentlicht wurde The Lancet Rheumatology. Sie fanden heraus, dass bei 100 Patienten mit stabilem SLE, die bei renalen Indikationen mindestens 2 Jahre lang MMF oder bei nichtrenalen Indikationen mindestens 1 Jahr lang MMF erhielten, der MMF-Entzug der MMF-Erhaltung im Hinblick auf eine klinisch signifikante Krankheitsreaktivierung innerhalb von mindestens 1 Jahr nicht signifikant unterlegen war Jahr.
„Unsere Ergebnisse deuten darauf hin, dass Mycophenolatmofetil bei Patienten mit stabilem SLE sicher abgesetzt werden könnte. Allerdings sind noch größere Studien mit einer längeren Nachbeobachtungszeit erforderlich“, schrieb Eliza F. Chakravarty, MD, MS, vom University of Oklahoma College of Medicine in Oklahoma City und Kollegen.
„Unsere Studie dauerte nur 60 Wochen, daher haben wir keine Langzeitdaten darüber, was passiert, wenn die Patienten nachlassen, aber meine Empfehlung – und ich denke, die Daten unterstützen dies – ist, dass dies auch dann der Fall ist, wenn Sie in der Vergangenheit an Lupus erkrankt sind Wenn Sie eine stabile Erkrankung hatten oder ein oder zwei Jahre lang sehr wenig bis gar keine Aktivität hatten, dann denke ich, dass es sich lohnt, die Medikamente abzusetzen und auf Anzeichen eines Krankheitsschubs zu achten“, sagte Chakravarty in einem Interview mit Medizinische Nachrichten von Medscape.
Sie fügte hinzu: „In der klinischen Praxis würden wir Patienten regelmäßig überwachen, unabhängig davon, was sie einnehmen, auch wenn sie sich in Remission befinden, nach klinischen Anzeichen oder Labornachweisen für einen Schub suchen und dann, wenn es so aussieht, als ob sie einen Schub haben könnten.“ , behandle sie entsprechend.“
Toxizitäten geben Anlass zur Sorge
Obwohl MMF wirksam ist, um eine längere Krankheitsruhe herbeizuführen, ist es ein bekanntes Teratogen und hat erhebliche Toxizitäten, und es ist wünschenswert, Patienten von dem Medikament abzusetzen, wenn dies sicher möglich ist, sagte Chakravarty.
Die optimale Dauer der Erhaltungstherapie mit MMF ist jedoch nicht bekannt, was die Forscher dazu veranlasste, die offene Studie durchzuführen.
Patienten im Alter von 18 bis 70 Jahren, die die SLE-Kriterien des American College of Rheumatology (ACR) von 1997 erfüllten und beim Screening einen klinischen SLE-Disease-Activity-Index (SLEDAI) von ≤ 4 aufwiesen und außerdem seit 2 oder mehr Jahren eine stabile oder ausschleichende MMF-Therapie erhielten Förderfähig waren Jahre für renale Indikationen oder 1 oder mehr Jahre für nichtrenale Indikationen. Alle Patienten erhielten eine Hintergrundbehandlung mit Hydroxychloroquin.
Die Patienten wurden nach dem Zufallsprinzip zu gleichen Teilen entweder einer Entwöhnung mit einem 12-wöchigen Ausschleichen oder einer fortgesetzten Erhaltungsdosis mit ihrer Ausgangsdosis im Bereich von 1 bis 3 g/Tag über 60 Wochen zugeteilt.
Die Forscher verwendeten eine adaptive Zufallszuteilungsstrategie, um sicherzustellen, dass die Gruppen im Hinblick auf Studienort, renale vs. nichtrenale Erkrankung und MMF-Ausgangsdosis (≥ 2 g/Tag vs. < 2 g/Tag) ausgewogen waren.
Insgesamt 100 Patienten mit einem Durchschnittsalter von 42 Jahren wurden in eine modifizierte Intention-to-Treat-Analyse einbezogen: 49 wurden nach dem Zufallsprinzip der Erhaltungstherapie und 51 der Entzugstherapie zugeordnet.
Insgesamt waren 84 % der Patienten Frauen, 40 % waren Weiße und 41 % waren Schwarze. Die meisten Patienten, 76 %, hatten eine Vorgeschichte von Lupusnephritis.
Eine signifikante Krankheitsreaktivierung, die primären Endpunkte, wurde definiert als die Notwendigkeit, die Prednison-Dosis auf ≥ 15 mg/Tag über einen Zeitraum von 4 Wochen zu erhöhen, die Notwendigkeit von zwei oder mehr kurzen Steroidstößen oder die Notwendigkeit, die MMF wieder aufzunehmen oder den Patienten eine andere immunsuppressive Therapie zu verabreichen.
Bis zur 60. Woche kam es bei 18 % der Patienten in der Entzugsgruppe zu einer klinisch signifikanten Reaktivierung der Erkrankung, verglichen mit 10 % der Patienten in der Erhaltungsgruppe.
„Obwohl die Unterschiede nicht signifikant waren, verwendete diese Studie ein auf Schätzungen basierendes Design, um geschätzte Erhöhungen des klinisch signifikanten Krankheitsreaktivierungsrisikos mit 75 %, 85 % und 95 % Konfidenzgrenzen zu ermitteln, um Klinikern und Patienten dabei zu helfen, fundierte Behandlungsentscheidungen zu treffen.“ fanden einen Anstieg von 6–8 % mit einer oberen 85-%-Konfidenzgrenze von 11–19 % bei der klinisch signifikanten Krankheitsreaktivierung und dem Risiko eines Krankheitsschubs nach dem Entzug von Mycophenolatmofetil“, schrieben die Forscher.
Die Häufigkeit unerwünschter Ereignisse war in beiden Gruppen ähnlich und trat bei 90 % der Patienten im Erhaltungsarm und bei 88 % der Patienten im Entzugsarm auf. Infektionen traten bei Patienten in der Erhaltungsgruppe häufiger auf, nämlich 64 % gegenüber 46 %.
Ermutigende Daten
In einem begleitenden Leitartikel schrieben Noémie Jourde-Chiche, MD, PhD, von der Universität Aix-Marseille in Marseille, Frankreich, und Laurent Chiche, MD, vom Hopital Europeen de Marseille, dass die Studiendaten „eindeutig ermutigend“ seien. Sie stellten fest, dass die Ergebnisse zeigen, dass es möglich ist, ausgewählte Patienten von einer immunsuppressiven Therapie zu entwöhnen und SLE unter Kontrolle zu halten, und dass die quantifizierte Risikobewertungsstrategie eine gemeinsame Entscheidungsfindung für jeden Patienten ermöglichen wird.
„Insgesamt kann die Aussicht auf eine zeitlich begrenzte (im Gegensatz zu einer lebenslangen) Behandlung die Compliance begünstigen, wie dies auch in anderen Krankheitsbereichen beobachtet wird, was zu einer Konsolidierung der Remission führen könnte
Reduzieren Sie das Risiko eines späteren Rückfalls, indem Sie nacheinander Strategien zur Behandlung des Ziels und zur Nichtbehandlung anwenden, um bei SLE eine Win-Wean-Ära herbeizuführen“, schrieben sie.
„Wir haben schon eine ganze Weile auf die Ergebnisse dieser Studie gewartet, und deshalb ist es schön, sie zu sehen“, kommentierte Karen H. Costenbader, MD, MPH, Professorin für Medizin an der Harvard Medical School und Vorsitzende der Abteilung für Rheumatologie und Leiterin des Lupus-Programms am Brigham and Women's Hospital in Boston, Massachusetts.
„Es liefert einige Daten, um eine Frage zu beantworten, die in Gesprächen mit Patienten immer wieder auftaucht: Einer Person mit Lupus geht es wirklich gut, in einem Zustand, den wir als niedrige Krankheitsaktivität oder Remission bezeichnen, aber unter Mycophenolat, möglicherweise seit mehreren Jahren.“ „, sagte sie in einer Antwort auf eine Bitte um objektiven Kommentar.
„Die Frage ist, wie und wann die Reduzierung erfolgen soll und ob MMF sicher abgesetzt werden kann“, sagte sie. „Ich persönlich überprüfe immer zuerst die Schwere der Grunderkrankung und die Indikation für die MMF. Ein wirklich aktiver SLE mit schnell fortschreitendem Nieren- oder anderen Organschaden muss mit großem Respekt behandelt werden und niemand möchte dorthin zurückkehren.“ I Denken Sie auch darüber nach, wie lange es her ist, welche anderen Medikamente noch eingenommen werden (Hydroxychloroquin, Belimumab). [Benlysta]usw.) und ob sich die Laborwerte und Symptome wirklich wieder völlig normalisiert haben. Dann bespreche ich all das mit meinem Patienten und wir versuchen oft eine lange, langsame, behutsame Ausschleichphase mit viel Zwischenüberwachung.“
Die Studie wurde vom National Institute of Allergy and Infectious Diseases und dem National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases finanziert. Chakravarty und Costenbader berichten über keine relevanten finanziellen Beziehungen. Jourde-Chiche gibt persönliche Beratungshonorare von Otsuka und AstraZeneca, persönliche Vortragshonorare von GlaxoSmithKline und Otsuka sowie persönliche Zahlungen für Sachverständigengutachten von Otsuka an. Chiche gibt die von AstraZeneca und GlaxoSmithKline an seine Institution gezahlten Forschungsstipendien, die Honorare für persönliche Beratung von Novartis und AstraZeneca sowie die Honorare für persönliche Vorträge von GlaxoSmithKline und Novartis an.
