Der Onkologe John DiPersio, MD, PhD, hatte jahrelang mit frustrierenden Begegnungen mit Versicherern zu kämpfen, die Medikamente nur über ein Verfahren namens „White Bagging“ abdecken.
Anstelle des traditionellen „Buy-and-Bill“-Verfahrens, bei dem Onkologen Spezialmedikamente wie Infusionsmedikamente direkt vom Händler oder Hersteller kaufen, müssen Ärzte diese Medikamente beim White Bagging von einer Spezialapotheke beziehen.
Auf den ersten Blick mögen die Unterschiede geringfügig erscheinen. DiPersio weiß jedoch, dass dies keine Konsequenzen für Onkologen und Patienten hat.
Untersuchungen haben gezeigt, dass White Bagging zu höheren Kosten für Patienten und geringeren Erstattungen für onkologische Praxen führt. Die Praxis kann auch zu Sicherheitsproblemen für Patienten führen.
Aus diesem Grund erlaubt das Krebszentrum von DiPersio kein White Bagging.
Und als die Versicherer sich weigern, ihre White-Bagging-Politik zu überdenken, bleiben seinem Krebsteam nur noch wenige Optionen.
„Manchmal müssen wir Patienten an andere Orte umleiten“, sagte DiPersio, Spezialist für Knochenmarktransplantationen am Siteman Cancer Center der Washington University in St. Louis, St. Louis, Missouri.
In Notfällen, in denen Patienten nicht warten können, verwaltet das Team von DiPersio ihren eigenen Medikamentenvorrat. In solchen Fällen „akzeptieren wir die Tatsache, dass es zu Zahlungsausfällen kommen kann, wenn White Bagging nicht zugelassen wird. Wir nehmen den Schaden bis zu den Kosten in Kauf.“
Für Praxen wird es zunehmend schwieriger, White-Bagging-Vorschriften zu umgehen.
In einer Umfrage aus dem Jahr 2021 gaben 87 % der Mitglieder der Association of Community Cancer Centers an, dass White Bagging für einige ihrer Patienten zu einer Pflicht der Versicherer geworden sei.
Eine Analyse aus dem Jahr 2023 von Adam J. Fein, PhD, vom Drug Channels Institute, Philadelphia, Pennsylvania, ergab, dass 17 % der infundierten Onkologieprodukte aus Kliniken und 38 % aus Krankenhausambulanzen auf weiße Verpackungen entfallen, was einem Anstieg von 15 % auf 28 % entspricht. im Jahr 2019. Eine andere Verpackungspraxis namens Brown Bagging, bei der Spezialapotheken Medikamente direkt an Patienten verschicken, verursacht viele der gleichen Probleme, ist jedoch weitaus seltener verbreitet als White Bagging.
Diese Änderung spiegelt „den breiteren Kampf um die Margen in der Onkologie“ und die „Versuche der Versicherer wider, die Kosten auf Anbieter, Patienten und Hersteller zu verlagern“, schrieb Fein in seinem Bericht von 2023.
White Bagging: Wer profitiert davon?
Im Wesentlichen verändert White Bagging die Art und Weise, wie Medikamente abgedeckt und erstattet werden. Bei „Buy and Bill“ fallen Medikamente unter den medizinischen Nutzen eines Patienten. Onkologen kaufen Medikamente direkt beim Hersteller oder Händler und erhalten von der Versicherungsgesellschaft eine Erstattung sowohl der Kosten für das Medikament als auch der Kosten für die Verabreichung an Patienten.
Bei der weißen Verpackung fallen Medikamente unter die Apothekenleistung des Patienten. In diesen Fällen bereitet eine Spezialapotheke die Infusion im Voraus zu und versendet sie direkt an die Arztpraxis oder Klinik. Da Onkologen das Medikament nicht direkt kaufen, können sie es den Versicherern nicht in Rechnung stellen; Stattdessen erhält die Apotheke eine Erstattung für das Medikament und der Anbieter erhält lediglich eine Vergütung für die Verabreichung.
Laut der Interessenvertretung America's Health Insurance Plans (AHIP) argumentieren Versicherungsunternehmen, dass White Bagging die Selbstbeteiligung der Patienten senkt, „indem Krankenhäuser und Ärzte daran gehindert werden, exorbitante Gebühren für den Kauf und die Lagerung von Spezialmedikamenten selbst zu erheben“.
Daten von AHIP deuten darauf hin, dass Krankenhäuser die Preise für Krebsmedikamente erheblich erhöhen und etwa doppelt so viel verlangen wie eine Spezialapotheke, und dass Arztpraxen ebenfalls etwa 23 % mehr verlangen. Diese Zahlen verdeutlichen jedoch, wie viel den Versicherern in Rechnung gestellt wird, und nicht unbedingt, wie viel Patienten letztendlich zahlen.
Andere Belege zeigen, dass White Bagging die Kosten für Patienten erhöht, während gleichzeitig die Kostenerstattung für Onkologen sinkt und Versicherungsunternehmen Geld sparen.
Eine aktuelle Analyse in JAMA-Netzwerk geöffnetDie Studie untersuchte 50 Krebsmedikamente, die mit den höchsten Gesamtausgaben aus Medicare Teil B 2020 verbunden sind, und stellte fest, dass die durchschnittlichen Versicherungszahlungen an Anbieter für Medikamente, die in Beuteln vertrieben wurden, um mehr als 2.000 US-Dollar niedriger waren als bei herkömmlichen Kauf- und Rechnungsmedikamenten: 7.405 US-Dollar gegenüber 9.547 US-Dollar pro Patient und Monat . Die Ermittler fanden das gleiche Muster bei den durchschnittlichen Versicherungszahlungen: 5.746 US-Dollar gegenüber 6.681 US-Dollar. Außerdem zahlten die Patienten jeden Monat mehr aus eigener Tasche beim Einpacken im Vergleich zum Kauf und Rechnungskauf: 315 US-Dollar gegenüber 145 US-Dollar.
Bei Patienten mit Privatversicherung „waren die Selbstbeteiligungskosten bei der Verpackungspraxis höher als bei der traditionellen Buy-and-Bill-Praxis“, sagte Hauptautorin Ya-Chen Tina Shih, PhD, Professorin in der Abteilung für Radioonkologie an der UCLA Gesundheit, Los Angeles, Kalifornien.
White Bagging dient ausschließlich dem Profit von Krankenversicherern, Spezialapotheken und Apotheken-Benefit-Managern, den Zwischenhändlern, die im Namen der Kostenträger über Arzneimittelpreise verhandeln.
„Viele Menschen sind sich der Geldverdienstrategien, die dem White Bagging zugrunde liegen, möglicherweise nicht bewusst“, erklärte Ted Okon, Geschäftsführer der Community Oncology Alliance, die sich dieser Praxis widersetzt. Häufig sind ein Versicherer, ein Apothekenleistungsmanager und eine Versandapotheke, die an dem Prozess beteiligt sind, alle mit demselben Unternehmen verbunden. In solchen Fällen habe ein Versicherer ein finanzielles Motiv, die Quelle der Medikamente zu kontrollieren und das Geschäft auf seine angeschlossenen Apotheken zu lenken, sagte Okon.
Wenn ein einzelnes Unternehmen zahlreiche Teile der Medikamentenversorgungskette besitzt, haben die Versicherer letztendlich „Einfluss darüber, welches Medikament sie verwenden und wie der Patient es dann bekommt“, sagte Okon. Wenn es sich bei der Spezialapotheke um eine 340B-Vertragsapotheke handelt, erhält sie wahrscheinlich auch einen beträchtlichen Rabatt auf das Medikament und kann mit White Bagging mehr Geld verdienen.
Gefährlich für Patienten?
Was die Sicherheit betrifft, sagen Befürworter des White Bagging, dass das Verfahren sicher und effizient sei.
Spezialapotheken werden nur für verschreibungspflichtige Medikamente genutzt, die sicher geliefert werden können, sagte AHIP-Sprecher David Allen.
Zusätzlich zu den gleichen Sicherheitsanforderungen an die Lieferkette wie jede andere abgebende Apotheke müssen „Spezialapotheken auch zusätzliche Sicherheitsanforderungen für Spezialarzneimittel erfüllen“, um „die sichere Lagerung, Handhabung und Abgabe der Arzneimittel“ zu gewährleisten, erklärte Allen.
Onkologen argumentieren jedoch, dass White Bagging gefährlich sein kann.
Beim „White Bagging“ schicken Spezialapotheken eine bestimmte Dosis an die Praxen, was es den Praxen nicht erlaubt, das Medikament selbst zu beschaffen und zu mischen oder in letzter Minute wesentliche dosisbezogene Änderungen vorzunehmen – etwas, das in der Klinik jeden Tag vorkommt, sagte Dr. Debra Patt , PhD, MBA, Executive Vice President für Politik und Strategie bei Texas Oncology, Dallas.
Weiße Beutel erhöhen außerdem das Risiko einer Medikamentenkontamination, führen zu Medikamentenverschwendung, wenn das Medikament nicht verwendet werden kann, und können zu Verzögerungen bei der Behandlung führen.
„White Bagging“ entzieht Onkologen im Wesentlichen die Kontrolle und macht die Patientenversorgung unvorhersehbarer und komplexer, erklärte Patt, ebenfalls Präsident der Texas Society of Clinical Oncology, Rockville, Maryland.
Patt, die White Bagging in ihrer Praxis nicht zulässt, erinnerte sich an eine Patientin mit metastasiertem Brustkrebs, die kürzlich wegen Trastuzumab-Deruxtecan in die Klinik kam. Der Patient hatte akute Bauchschmerzen. Nach einer Untersuchung und einem CT stellte Patt fest, dass der Brustkrebs gewachsen war und sich in die Leber der Patientin ausgebreitet hatte.
„Ich musste diesen Plan abbrechen und auf eine andere Chemotherapie umsteigen“, sagte sie. „Wenn wir weiße Tüten gehabt hätten, wäre das eine Verschwendung von mehreren tausend Dollar gewesen. Außerdem müsste der Patient warten, bis das neue Medikament in weißen Tüten verpackt wäre, eine Verzögerung, die mindestens eine Woche betragen würde, und der Patient müsste es tun.“ komm zu einem anderen Zeitpunkt wieder.
Auf die Frage nach den Sicherheitsbedenken im Zusammenhang mit White Bagging sagte Lemrey „Al“ Carter, MS, PharmD, RPh, Geschäftsführer der National Association of Boards of Pharmacy (NABP), dass die NABP „anerkennt, dass all diese Probleme bestehen“.
„Es ist bedauerlich, wenn die Patientenversorgung oder die Kosten negativ beeinflusst werden“, sagte Carter und fügte hinzu, dass „Apothekenbehörden untersuchen können, ob sie auf Sicherheitsbedenken auf Apothekenebene aufmerksam gemacht werden. Wenn ein Verstoß gegen die Apothekengesetze oder -regeln festgestellt wird, Gremien können Maßnahmen ergreifen.“
Mehr Gesetzgebung zur Verhinderung von Absacken
Da die White-Bagging-Anforderungen von Versicherungsunternehmen immer häufiger werden, verbieten immer mehr Praxen und Staaten dies.
In der Umfrage 2021 der Association of Community Cancer Centers gaben 59 % der Mitglieder an, dass ihr Krebsprogramm oder ihre Krebspraxis kein White Bagging zulässt.
Laut einem Bericht des Institute for Clinical and Economic Review aus dem Jahr 2023 haben mindestens 15 Bundesstaaten Gesetze erlassen, die White- und Brown-Packing-Praktiken einschränken und/oder verbieten. Einige der vorgeschlagenen Gesetze würden die Mandate einschränken, indem sie vorsehen, dass Ärzte für vom Arzt verabreichte Medikamente in der vertraglich vereinbarten Höhe erstattet werden, unabhängig davon, ob sie in einer Apotheke oder beim Hersteller bezogen werden.
Louisiana, Vermont und Minnesota waren die ersten, die Gesetze gegen White Bagging erließen. Das im Jahr 2021 in Kraft getretene Gesetz von Louisiana verbietet beispielsweise das „White Bagging“ und verlangt von den Versicherern, den Anbietern vom Arzt verabreichte Medikamente zu erstatten, wenn diese in Apotheken außerhalb des Netzwerks bezogen werden.
Als das Gesetz verabschiedet wurde, begann White Bagging gerade erst auf dem Gesundheitsmarkt in Louisiana Einzug zu halten, und der Staat wollte proaktiv handeln, sagte Kathy W. Oubre, MS, CEO des Pontchartrain Cancer Center, Covington, Louisiana, und Präsidentin der Koalition of Hematology and Oncology Practices, Mountain View, Kalifornien.
„Wir haben die wachsende Besorgnis darüber erkannt“, sagte Oubre. Dem damaligen Landtag gehörten Ärzte und Apotheker an, die „aus Praxis- und Patientensicht wirklich verstanden hatten, welchen Schaden diese Politik anrichten könnte“.
Oubre wünscht sich mehr Gesetzgebung in anderen Bundesstaaten und glaubt, dass das Gesetz von Louisiana ein gutes Vorbild ist.
Auf Bundesebene haben die American Hospital Association und die American Society of Health-System Pharmacists auch die US-amerikanische Food and Drug Administration aufgefordert, geeignete Durchsetzungsmaßnahmen zu ergreifen, um Patienten vor White Bagging zu schützen.
Eine Gesetzgebung, die White-Bagging-Vorschriften verbietet, sei der vernünftigste Weg, um einen rechtzeitigen und angemessenen Zugang zur Krebsbehandlung zu unterstützen, sagte Patt. In Ermangelung einer solchen Gesetzgebung, sagte sie, könnten Onkologen nur aus Versicherungsverträgen aussteigen, die möglicherweise eine Praxis erfordern.
„Das ist eine schwierige Situation für Onkologen“, sagte sie.
