Mark Lewis, MD, sah den Schmerz im Körper seines Patienten. Der Magen-Darm-Tumor des Mannes hatte Metastasen in seine Knochen gebildet. Sogar das Atmen war zur Qual geworden.
Es war ein Freitagnachmittag. Lewis konnte erkennen, dass sein Patient Schwierigkeiten haben würde, das Wochenende ohne Schmerzlinderung zu überstehen.
Wenn dies geschieht, „tickt die Uhr“, sagte Lewis, Direktor der gastrointestinalen Onkologie bei Intermountain Health in Salt Lake City, Utah. „Ein Patient, insbesondere einer mit einer fortgeschritteneren Erkrankung, hat nur eine begrenzte Zeit, um auf die Behandlung zu warten.“
Lewis schickte eine elektronische Anfrage für ein Opioid-Rezept, um die Schmerzen seines Patienten über das Wochenende hinweg zu lindern. Nachdem das Rezept eingegangen war, teilte Lewis seinem Patienten mit, dass das Medikament in der örtlichen Apotheke zur Abholung bereitstehen sollte.
Lewis verließ die Arbeit am Freitag mit einem etwas erleichterten Gefühl, da er wusste, dass die Schmerzmittel seinem Patienten am Wochenende helfen würden.
Kurz nachdem er am Montagmorgen die Klinik betreten hatte, erhielt Lewis eine unerwartete Nachricht: „Ihr Patient ist im Krankenhaus.“
Die Ereignisse des Wochenendes entfalteten sich bald.
Lewis erfuhr, dass sein Patient, als er in die Apotheke ging, um sein Schmerzmittel abzuholen, ihm gesagt hatte, dass das Rezept eine vorherige Genehmigung benötige.
Der Patient verließ die Apotheke mit leeren Händen. Stunden später lag er mit extremen Schmerzen in der Notaufnahme – genau die Situation, die Lewis zu vermeiden versucht hatte.
Lewis verspürte in diesem Moment ein Gefühl der Ohnmacht.
„Ich wurde im Dunkeln gelassen“, sagte er. Die Beziehung zwischen Onkologe und Patient basiert auf Vertrauen und „dieses Vertrauen wird untergraben, wenn ich meinen Patienten nicht die Pflege bieten kann, die sie brauchen“, erklärte er. „Ich kann es nicht ertragen, ihnen zu viel zu versprechen und zu wenig zu liefern.“
Lewis hatte vom Versicherer keine Mitteilung darüber erhalten, dass für die Verschreibung eine vorherige Genehmigung erforderlich sei, kein Warnsignal, dass der Antrag abgelehnt worden sei, und keine Benachrichtigung, den Versicherer anzurufen.
Auch wenn Ärzte bei der Verschreibung von Opioiden über einen längeren Zeitraum vorsichtig sein müssen, „handelte es sich lediglich um eine Verschreibung von Opioiden für zwei bis drei Tage für genau den Patienten, für den die Medikamente entwickelt wurden“, sagte Lewis. Stattdessen „landete er mit einer Schmerzkrise in der Notaufnahme.“
Solche Verzögerungen bei der Vorabgenehmigung bedeuten oft, dass Patienten den Preis zahlen müssen.
„Diese Verzögerungen sind nicht trivial“, sagte Lewis.
Eine aktuelle Studie, die auf dem ASCO Quality Care Symposium im Oktober vorgestellt wurde, ergab, dass von 3304 Verschreibungen unterstützender Pflege, die eine vorherige Genehmigung erforderten, 8 % der Anträge von Versicherungsgesellschaften abgelehnt wurden, wobei die endgültige Ablehnung bis zu 78 Tage dauerte. Von den genehmigten Verschreibungen erfolgten etwa 40 % am selben Tag, während die übrigen 1 bis 54 Tage dauerten.
Das Verweigern oder Verzögern notwendiger und kosteneffizienter Behandlungen, auch nur kurzzeitig, kann den Patienten schaden und zu höheren Kosten führen. Eine Umfrage der American Medical Association aus dem Jahr 2022 ergab, dass eine vorherige Genehmigung häufig zu einer insgesamt höheren Inanspruchnahme von Gesundheitsressourcen führt, anstatt, wie von den Versicherungsunternehmen behauptet, minderwertige Pflege zu reduzieren. Genauer gesagt gab fast die Hälfte der befragten Ärzte an, dass eine vorherige Genehmigung zu einem Besuch in der Notaufnahme oder zu einem Bedarf an sofortiger Behandlung geführt habe.
Im Fall dieses Patienten hätte das Einlösen des Opioidrezepts an diesem Freitag nicht mehr als 300 US-Dollar gekostet, möglicherweise sogar nur 30 US-Dollar. Der Besuch in der Notaufnahme zur Bewältigung der Schmerzkrise des Patienten kostet Tausende.
Das Hauptproblem insgesamt, sagte Lewis, sei die Diskrepanz zwischen der Wartezeit auf vorherige Genehmigungen und der Notwendigkeit dieser Behandlungen. Lewis sagt, dass selbst eine Standard-Chemotherapie häufig eine vorherige Genehmigung erfordert.
„Die Währung, die wir alle teilen, ist Zeit“, sagte Lewis. „Oft hat man jedoch den Eindruck, dass es seitens der Versicherungsgesellschaft nur eine sehr geringe Dringlichkeit gibt, eine Behandlung zu genehmigen, was eine große Belastung für Patienten und Ärzte darstellt.“
„Es sollte einfach nicht so schwer sein“, sagte er.
Das ist Teil unseres Torwächter der Pflege Serie über Probleme, denen Onkologen und Menschen mit Krebs bei der Bewältigung der Anforderungen von Krankenkassen gegenüberstehen. Lesen Sie mehr über Die Serie hier.
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