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Als ich ein Kind war, wurde bei meiner Oma Brustkrebs diagnostiziert. Mit 55 Jahren ließ sie sich einer radikalen Mastektomie unterziehen, was damals bedeutete, dass ihr sämtliche Muskeln, Haut und Brustgewebe entfernt wurden – eine entstellende Operation, die zu anhaltenden Schmerzen, Schwellungen und einem völligen Gefühlsverlust in ihrer Brust führte.
Oma spürte kein Brennen, wenn sie sich heißen Kaffee auf die Brust schüttete, und spürte auch nicht die deutliche Brise, wenn der Kragen ihrer Bluse zu tief herunterfiel. Sie konnte nur den Druck spüren, wenn ich mich zu fest an sie lehnte, während ich auf ihrem Schoß saß oder sie umarmte.
Die moderne Mastektomie und Brustrekonstruktion hat seitdem rasante Fortschritte gemacht, aber die meisten Ansätze führen immer noch zu einem vollständigen Gefühlsverlust in der Brustwarze und der Brust aufgrund von Nervenschäden durch Dehnung und Durchtrennung des Brustgewebes. Das heißt, bis jetzt.
Auf einer von Neugier, Sturheit und etwas Glück geprägten Reise haben mein Kollege für plastische Chirurgie Nicholas Haddock, MD, und ich ein einzigartiges robotisches Verfahren zur Brustwarzen-schonenden Mastektomie (rNSM) und Rekonstruktion entwickelt, das bemerkenswert natürlich wirkt -schöne Ergebnisse bei gleichzeitiger Erhaltung des vollen Brustgefühls.
Anstatt Schnitte im Bügelbereich unterhalb der Brüste vorzunehmen, verwenden wir einen Single-Port-Roboter, um von der Achselhöhle aus in die Brust einzudringen, um Gewebe zu entfernen und die Brust zu rekonstruieren, wodurch Nervenschäden vermieden werden, die zu einer Desensibilisierung führen.
Vor dem Hintergrund intensiver Prüfung und einiger Kontroversen unterstützte UT Southwestern unsere Bemühungen, dieses fortschrittliche Verfahren in die USA und zu unseren Patienten in Nordtexas zu bringen und ihnen Zugang zu einer hochmodernen Behandlung zu verschaffen, die ihren Krebs ohne einige der entmutigenden Langzeitbehandlungen eliminiert. Nebenwirkungen der Mastektomie.
Im Januar 2024 veröffentlichten wir die Ergebnisse einer vierjährigen Studie in JAMA-Chirurgie Dies zeigt, dass die Brustwarzen-schonende Mastektomie mit einem Port-Roboter nicht nur ein sicherer und praktikabler Ansatz zur Brustrekonstruktion ist, sondern den Patientinnen auch eine sehr gute Chance bietet, die Empfindlichkeit ihrer Brüste teilweise oder vollständig zu erhalten.
Entdeckungen machen im Sim Center
UT Southwestern beherbergt eines der größten und modernsten Simulationszentren des Landes. Hier bilden wir alle aus, vom Medizinstudenten bis zum erfahrenen Chirurgen, und unser Sim Center ist besonders gut für die Schulung zu robotergestützten Eingriffen ausgestattet.
Einige Brustoperationen, wie z. B. NSM, sind in einer Simulationsumgebung schwierig zu lehren, da das Sichtfeld des Chirurgen sehr eingeschränkt ist – wenn man die genauen Schritte nicht sehen kann, ist es schwierig, sie zu erklären.
Das hat mich zum Nachdenken gebracht. Wenn ich eine Seite aus dem Handbuch zur Roboterchirurgie nehmen und während der Operation eine kleine Kamera in die Brust einführen könnte, könnte ich den Auszubildenden vielleicht dabei helfen, die Schritte des NSM-Verfahrens besser zu visualisieren.
Wie sich herausstellte, war ich nicht der einzige Chirurg, der so dachte. Mehrere Sitzungen auf dem Treffen des American College of Surgeons 2018 drehten sich um die nächsten Schritte in der laparoskopischen und robotergestützten Chirurgie, die eine präzisere Visualisierung und kleinere Schnitte ermöglichen. Was ich dort hörte, bestärkte die Idee, die sich in meinem Gehirn gebildet hatte: Wenn ich einen Weg finden könnte, robotergestütztes NSM durchzuführen, würde sich mein Unterricht verbessern, und möglicherweise auch die Ergebnisse meiner Patienten.
Nach der letzten Sitzung des Abends trank ich also viel zu viel Kaffee und blieb bis 3 Uhr morgens wach, um eine E-Mail an Herbert Zeh III, MD, Professor und Vorsitzender der Abteilung für Chirurgie an der UT Southwestern, in der ich meine Vision für rNSM darlegte, zu schreiben.
Dr. Zeh, ein Pionier auf dem Gebiet der Roboterchirurgie, antwortete innerhalb von fünf Minuten und sagte, dass er meine Forschung unterstützen würde, wenn ich es herausfinden könnte. Zufälligerweise entstand unsere Idee genau zu dem Zeitpunkt, als chirurgische Aufsichtsbehörden und die FDA Bedenken hinsichtlich der Sicherheit robotergestützter Brustoperationen äußerten.
Dies stellte ein großes Ziel für die Entwicklung von rNSM dar, da es in den USA noch nicht durchgeführt wurde und international noch nicht eingehend untersucht wurde. Aber wenn wir neue Ansätze nicht an akademischen medizinischen Zentren wie der UT Southwestern studieren können, wie können dann Entdeckungen passieren?
Unbeirrt erhielten Dr. Haddock und ich den Segen von Dr. Zeh und begannen, Pläne für eine Reise ins Ausland zu schmieden, um mehr als einen Monat lang intensiv zu trainieren.
Neuer Ansatz, neuer Roboter
Im Jahr 2018 führten weltweit nur drei Zentren robotergestützte Brustoperationen durch: Krankenhäuser in Paris, Mailand und Seoul. Ich kontaktierte die Chirurgen dieser Krankenhäuser und Dr. Haddock und ich wurden nach Italien eingeladen, um den Chirurgen zu beobachten, der zu dieser Zeit die meisten Robotermastektomien der Welt durchgeführt hatte.
Als wir das erste Verfahren sahen, verstanden wir sofort, warum die FDA ihre Stellungnahme abgegeben hatte. Chirurgische Roboter, die damals weit verbreitet waren, verfügten über mehrere Anschlüsse und große, sperrige Arme, die für Bauchoperationen konzipiert waren – und nicht für einen kleinen, empfindlichen Bereich wie die Brust.
Das Erlernen von rNSM würde definitiv schwieriger sein, als wir es uns vorgestellt hatten. Aber wir haben die Chance genutzt. Nachdem wir uns einige Fälle angesehen hatten, waren wir uns einig, dass wir dies mit einigen Änderungen in den USA umsetzen könnten.
Glücklicherweise war gerade ein Single-Port-Roboter mit vier kleinen Armen, der für komplizierte Krebsoperationen entwickelt wurde, auf dem Markt erhältlich, und UT Southwestern hatte in einen solchen für die Abteilung für Urologie investiert. Ich konnte darauf zugreifen, um mich ausweisen zu lassen und mich schließlich für das rNSM-Verfahren schulen zu lassen.
Der Single-Port-Roboter ermöglicht es, die Kamera wie eine Kobra zu manövrieren, indem sie sich schlängelt und schwenkt, um auf kleinerem Raum eine umfassendere Sicht zu erhalten, was ideal für rNSM war.
Nach Monaten fleißigen Übens erlangte ich meine Zertifizierung. Der nächste Schritt bestand darin, die Erlaubnis zu erhalten, es „off label“ zu verwenden und die Wirksamkeit von rNSM zu untersuchen. Wir haben uns beim Institutional Review Board (IRB) der UT Southwestern – einer unabhängigen Gruppe von Experten, die neue chirurgische Eingriffe beobachten – beworben, um mit der Durchführung des Eingriffs an echten Patienten zu beginnen, die die chirurgischen Kriterien erfüllen:
- Brustkrebs oder ein hohes Risiko für genetisch bedingten Brustkrebs, wie z. B. BRCA1- oder BRCA2-assoziierte Krebsarten
- Kleinere Brüste mit begrenzter Erschlaffung, damit wir die Brustwarze bei der Rekonstruktion richtig ausrichten können
- Der Krebs darf sich nicht in der Nähe der Brustwarze befinden, sodass wir ihn erhalten können
- Keine bereits vorhandenen Brustimplantate
Im Jahr 2020 erhielten wir die IRB-Zulassung und begannen mit der Aufnahme von Patienten in unsere erste klinische Studie zur Untersuchung von rNSM.
So funktioniert das Single-Port-rNSM-Verfahren
Für robotergestützte Verfahren sind zwei Anbieter erforderlich – einer am Krankenbett und einer, der den Roboter von einer Konsole auf der anderen Seite des Operationssaals aus steuert. Für rNSM bediente ich den Roboter, während Dr. Zeh am Krankenbett war, und half dabei, die Grenzen des Brustgewebes zu artikulieren. Nach mehreren Operationen bildete er eine Arzthelferin für diese Funktion aus.
Nachdem ich das Brustgewebe von der Haut getrennt habe, führe ich den schmalen Arm des Roboters durch einen axillären Schnitt in der Achselhöhle in die Brust ein. Dann trenne ich das Brustgewebe vom Brustmuskel, um das Gewebe durch den Einschnitt zu entfernen. Mit der flexiblen Kameraspitze des Roboters kann ich den gesamten leeren Brustraum auf verbleibendes Gewebe untersuchen und es gründlich entfernen. Durch die Annäherung von der Achselhöhle und der Seite der Brust aus können auch nahegelegene Lymphknoten leicht entfernt werden.
Dann platziert Dr. Haddock einen Gewebeexpander, der wie ein aufgeblasenes Minikissen aussieht, um mit der Rekonstruktion zu beginnen. Für Patienten, die ihr eigenes Gewebe für die Rekonstruktion verwenden möchten, kann er ein bananenförmiges Gewebestück an der Schnittstelle zwischen Gesäß und Oberschenkeln (PAP-Lappen) zusammen mit dem Blutgefäß, das es versorgt, entnehmen. Anschließend schiebt er das Gewebe und das Gefäß durch den Einschnitt in die Brust und wölbt es, um den Raum zu füllen.
UT Southwestern war das erste Krankenhaus in den USA, das eine Brustwarzen-schonende Mastektomie mit einem einzigen Port und eine PAP-Rekonstruktion durchführte.
Bei jeder Patientin blieb das Brustgefühl erhalten
In mehreren Fällen unserer ersten Studie stellten wir einen überraschenden Trend fest. Bei jeder einzelnen Patientin in der ersten Studie war die Empfindlichkeit der Brüste erhalten geblieben. Die Frauen berichteten bei der Nachuntersuchung von „Hyperempfindungen“ und voller sexueller Funktion und sagten, sie könnten sanfte Berührungen sowie Druck in der Brustwarze und in der Brust spüren.
Dr. Haddock und ich waren am Boden zerstört. Bei einer herkömmlichen Mastektomie werden das Brustgewebe und die Nerven häufig durch die Einschnitte und die Manipulation des Gewebes gedehnt und möglicherweise durchtrennt. Auch wenn die rekonstruierten Brüste fantastisch aussahen, fühlten sich die Patientinnen oft so, als ob ihre Brüste taub und abgelöst wären, ähnlich wie Ihre Beine sich nach einer Epiduralanästhesie anfühlen.
Mit rNSM werden Nervenstörungen irgendwie deutlich reduziert. Der Einstieg über die Seite ist viel sanfter, und wir vermuten, dass dies der Grund dafür ist, dass unsere Patienten ihre Empfindungen beibehalten haben. Wir begannen bei der Nachuntersuchung mit der Durchführung formeller Empfindungsmessungen bei jedem Patienten, und in der ersten Studie behielt jeder die Empfindung bei.
Wir hatten die ursprünglichen Ziele des Verfahrens erreicht – bessere Lehrvisualisierung und ästhetischere Ergebnisse. Aber wir hatten auch zufällig eine Errungenschaft freigeschaltet, nach der Chirurgen seit einem Jahrzehnt streben: Brustkrebs zu eliminieren, ohne die Lebensqualität einer Frau zu beeinträchtigen.
Patienten begannen, die Nachricht zu verbreiten, und Menschen in der medizinischen Gemeinschaft bekamen Wind von unseren Ergebnissen – einschließlich der FDA, die uns 2021 aufforderte, eine Ausnahmegenehmigung für Prüfgeräte (Investigational Device Exemption, IDE) zu beantragen. Damit würde eine formelle Lizenz für die Durchführung einer größeren klinischen Studie erteilt, die wir im Januar 2022 gestartet haben, und die bisherigen Ergebnisse waren hervorragend. Wir haben mehr als 60 rNSM-Eingriffe durchgeführt und bei 88 % der Patienten blieb das Gefühl erhalten.
Als ich unsere Ergebnisdaten zum ersten Mal landesweit präsentierte, waren viele chirurgische Onkologen verblüfft, dass wir durch einen so kleinen Schnitt eine gründliche Mastektomie durchführen konnten. Sicherlich, sagten sie, ließen wir Brustgewebe zurück. Die anatomische Darstellung war zu klein, die Instrumente zu klein, der chirurgische Schnitt zu eng – die Kritiker machten immer weiter. Aber wir standen hinter unserer onkologisch validen Operation, den Erfahrungen unserer Patienten und unseren Daten.
Dr. Zeh organisierte 2022 ein Symposium für Roboterchirurgie und lud Chirurgen aus den gesamten USA ein, die erfolgreichen, aber umstrittenen robotergestützten Eingriffe der UT Southwestern zu beobachten: robotischer Whipple bei Bauchspeicheldrüsenkrebs, robotische Hepatektomie bei Leberkrebs und rNSM. Sehen ist Glauben. Chirurgen, die uns beobachteten, erkannten, dass es sich bei rNSM um denselben onkologischen Eingriff handelt, den sie gewohnt waren, jedoch mit funktionellen und ästhetischen Ergebnissen.
Die Zukunft des Single-Port-rNSM
In der Vergangenheit gab es einen grimmigen Ansatz zur Ausrottung von Brustkrebs, und zwar um jeden Preis, der das Glück und das Aussehen einer Patientin gefährden würde. Unsere Leidenschaft, das Leben von Patienten zu retten, ist auch heute noch ungebrochen, aber wir können uns auch auf die Verbesserung der Lebensqualität von Frauen nach der Behandlung konzentrieren.
Die nächsten Phasen unserer Forschung werden darin bestehen, genau zu bestimmen, warum unser Verfahren die Empfindung bewahrt, wie wir Lymphknoten für die Entfernung präziser auswählen können und wie wir die chirurgischen Kriterien erweitern können, um rNSM mehr Patienten anzubieten.
Auch wenn die Aufrechterhaltung der Sensation nicht das ursprüngliche Ziel von rNSM war, ist es definitiv das aufregendste Ergebnis. Wir haben Patienten aus dem ganzen Land – Kalifornien, Minnesota, Florida – zur Teilnahme an unserer klinischen Studie willkommen geheißen, bei der alle sechs Monate nach der Operation für Scans und Empfindungstests an die UTSW zurückgekehrt werden muss. Und bald beginnt eine nationale klinische Studie an mehreren Zentren zur Untersuchung von rNSM.
Als meine Großmutter gegen Brustkrebs kämpfte und an einer heute sehr gut heilbaren Krankheit starb, war die radikale Mastektomie alles, was ich zu bieten hatte. Ich denke, sie würde sich über die Fortschritte freuen, die wir machen, und froh darüber, dass die Patienten von heute mehr Möglichkeiten für eine Heilung von Brustkrebs haben.
Mehr Informationen:
Deborah E. Farr et al., Sicherheit und Durchführbarkeit einer robotergestützten brustwarzenschonenden Single-Port-Mastektomie, JAMA-Chirurgie (2024). DOI: 10.1001/jamasurg.2023.6999
Bereitgestellt vom UT Southwestern Medical Center
Zitat: Neuer Ansatz zur Robotermastektomie kann das volle Brust- und Brustwarzengefühl bewahren (2024, 22. Januar), abgerufen am 22. Januar 2024 von https://medicalxpress.com/news/2024-01-approach-robotic-mastectomy-full-breast.html
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