Eine erfolgreiche und frühere Behandlung von Patienten mit Morbus Crohn (CD) kann das Risiko einer langfristigen Behinderung und die Notwendigkeit eines eventuellen chirurgischen Eingriffs erheblich ausgleichen. Die Überwachung, ob diese Behandlung ihre Ziele erfolgreich erreicht, beruht jedoch traditionell auf der Endoskopie und all ihren inhärenten Einschränkungen. Die Möglichkeit, dass Serum- und Stuhlbiomarker der Krankheitsaktivität eines Tages eine weniger invasive Alternative zur Verfolgung des Behandlungsansprechens darstellen könnten, hat in klinischen Kreisen an Bedeutung gewonnen.
Die American Gastroenterological Association (AGA) hat sich kürzlich zu diesem wichtigen Thema geäußert, als sie einen Leitfaden für die klinische Praxis zur Rolle von Biomarkern bei der Behandlung von Zöliakie veröffentlichte. Dies ist die Arbeit eines multidisziplinären Expertengremiums, das eine systematische Überprüfung der neuesten Literatur durchführte und 11 bedingte Empfehlungen abgab.
Medizinische Nachrichten von Medscape wandte sich an den Hauptautor der Leitlinie Ashwin Ananthakrishnan, MD, Abteilung für Gastroenterologie, Massachusetts General Hospital und Harvard Medical School, Boston, Massachusetts, um die sich entwickelnde Rolle von Biomarkern bei der Behandlung von Zöliakie und die wichtigsten Empfehlungen der Leitlinie zu besprechen, welche Patienten sie am besten anwenden sollten .
Die wachsenden Argumente für Biomarker bei Zöliakie
Warum hielt es die AGA für wichtig, diese Richtlinie jetzt zu veröffentlichen?
Bei der aktuellen Behandlung entzündlicher Darmerkrankungen haben wir die Bedeutung einer „Treat-to-Target“-Strategie für die Erzielung bester Patientenergebnisse erkannt. Darüber hinaus haben wir erkannt, dass es wichtig ist, sich auf objektive Instrumente zu verlassen, um den Status der Entzündung zu verstehen, da subjektive Symptome schlecht mit der objektiven Entzündung korrelieren.
Während sich die objektive Beurteilung traditionell auf die Endoskopie stützte, betont diese Leitlinie, dass Biomarker im Stuhl und im Serum im richtigen klinischen Szenario sehr wichtig für die Beurteilung des Entzündungsstatus bei Patienten mit Zöliakie sein können. Einige Kostenträger haben Biomarker beispielsweise in der Vergangenheit als „experimentell“ gekennzeichnet. In diesen Leitlinien werden anhand einer ausführlichen Prüfung der veröffentlichten Daten Szenarien und Grenzwerte für den angemessenen Einsatz dieser Biomarker dargelegt und es wird empfohlen, sie als Standardbehandlung anzusehen.
Wir hielten dies für zeitgemäß, da diese Biomarker mittlerweile in den Vereinigten Staaten zunehmend verfügbar sind und in der Versorgung unserer Patienten eingesetzt werden. Wir wollten sowohl ihre Verwendung unterstützen als auch einen Kontext für ihre Interpretation bereitstellen.
Glauben Sie angesichts der Aktualität dieser Leitlinien, dass wir einen Punkt erreicht haben, an dem Biomarker möglicherweise die Endoskopie bei Zöliakie ersetzen können?
Das Ziel von Biomarkern besteht nicht unbedingt darin, die Endoskopie zu ersetzen. Damit soll sichergestellt werden, dass die Patienten angemessen mit dem optimalen Test überwacht werden, bei dem es sich in einigen Fällen um Biomarker und in anderen Fällen um Endoskopie handeln kann.
In den letzten zwei Jahrzehnten wurden Biomarker in Studien untersucht, doch zunächst waren sie experimenteller Natur. Da mittlerweile eine Fülle von Daten vorhanden ist, die es mit dem „Goldstandard“, der endoskopischen Beurteilung, vergleichen, können wir jetzt mit Bestimmtheit sagen, dass es mehrere Situationen gibt, in denen die Messung von Biomarkern ausreichen kann, um das Management zu steuern, und eine endoskopische Beurteilung nicht erforderlich ist.
Welche allgemeinen Erkenntnisse über die Wirksamkeit von Biomarkern bei der Behandlung von Zöliakie liefern die Leitlinien?
Konzeptionell hängt die Interpretation der Biomarker auch von der Vortestwahrscheinlichkeit zur Identifizierung endoskopisch aktiver Erkrankungen ab, die von der Schwere der Symptome beeinflusst wird.
Bei fehlenden Symptomen ein normaler Biomarker (fäkales Calprotectin oder Serum-C-reaktives Protein). [CRP]) bestätigt zuverlässig die endoskopische Remission mit sehr wenigen falsch-negativen Ergebnissen.
Ebenso deutet ein erhöhter Biomarker bei mittelschweren bis schweren Symptomen stark auf eine endoskopisch aktive Erkrankung hin und kann als Leitfaden für die meisten Entscheidungen zur Eskalation der Behandlung herangezogen werden.
Bei einer Diskrepanz zwischen Symptom und Biomarker oder bei Patienten mit leichten Symptomen ist eine endoskopische oder möglicherweise radiologische Beurteilung wichtig, um das Vorliegen einer aktiven Erkrankung wirklich zu bestimmen, bevor größere Behandlungsentscheidungen getroffen werden.
Bevor wir uns mit den spezifischen Empfehlungen befassen, warum könnten Biomarker in bestimmten Stadien/Typen von Zöliakie lebensfähig sein und in anderen nicht?
Wir haben erkannt, dass Biomarker direkt proportional zur Entzündungslast sind. Folglich sind die Biomarker bei Dünndarmerkrankungen, bei denen möglicherweise nur ein kurzer Abschnitt der Erkrankung vorliegt, möglicherweise nicht in diesem Ausmaß erhöht und führen zu falsch negativen Ergebnissen. Ebenso sind die Biomarker bei sehr proximalen Erkrankungen (oberer Gastrointestinaltrakt, Magen und Speiseröhre) im Stuhl möglicherweise nicht so erhöht.
Wir haben uns auch auf Biomarker konzentriert, um das Vorhandensein einer aktiven Entzündung zu beurteilen. Möglicherweise spielen Biomarker eine zusätzliche Rolle bei der Vorhersage der Entwicklung von Narbengewebe, eines erneuten Auftretens usw. Dies war nicht der Schwerpunkt dieser Leitlinie.
Highlights aus den 11 Empfehlungen des AGA-Gremiums
Sie und Ihre Kollegen im AGA-Expertengremium haben patientenzentrierte klinische Fragen formuliert, aus denen Sie dann formelle Empfehlungen abgeleitet haben.
Sie haben zunächst gefragt, ob bei Patienten mit Zöliakie in symptomatischer Remission eine auf Intervallbiomarkern basierende Überwachung der symptombasierten Überwachung überlegen ist, um die langfristigen Ergebnisse zu verbessern. Was war Ihre Antwort?
Ja, eine auf Intervallbiomarkern basierende Überwachungsstrategie ist einer symptombasierten Überwachungsstrategie überlegen.
Bei CD-Patienten in symptomatischer Remission: Bei welchem fäkalen Calprotectin, Serum-CRP und endoskopischem Heilungsindex-Cutoff können wir eine aktive Entzündung genau ausschließen und eine routinemäßige endoskopische Beurteilung überflüssig machen?
Ein fäkaler Calprotectin-Wert < 150 µg/g oder CRP < 5 mg/L kann eine aktive Entzündung zuverlässig ausschließen und eine routinemäßige endoskopische Untersuchung vermeiden.
Es gab zwei Empfehlungen speziell für Patienten mit symptomatisch aktiver Zöliakie. Erstens: Ist eine Bewertungsstrategie, die Biomarker und Symptome kombiniert, bei diesen Patienten einer symptombasierten Bewertung für Behandlungsanpassungen überlegen?
Ja, eine Strategie, die beides kombiniert, ist besser, als sich nur auf die Symptome zu verlassen.
Bei welchen Biomarker-Grenzwerten können wir bei diesen Patienten mit symptomatisch aktiver Zöliakie wiederum eine aktive Entzündung genau diagnostizieren und auf die Notwendigkeit einer routinemäßigen endoskopischen Untersuchung verzichten?
Bei Patienten mit Zöliakie mit leichten Symptomen reichen erhöhte Entzündungsbiomarker (fäkales Calprotectin > 150 µg/g, CRP > 5 mg/L) nicht aus, um eine endoskopisch aktive Entzündung zu erkennen, und eine endoskopische oder radiologische Beurteilung wird anstelle einer empirischen Behandlung empfohlen Einstellung. Diese Empfehlung galt auch für Personen mit normalen Entzündungsbiomarkern.
Bei Patienten mit mittelschweren bis schweren Symptomen bestimmen erhöhte Biomarker zuverlässig die Entzündung und können als Leitfaden für die Anpassung der Behandlung verwendet werden. Normale Biomarker reichen nicht aus, um eine Entzündung auszuschließen, und sollten durch eine endoskopische oder radiologische Untersuchung bestätigt werden.
Es gab eine ähnliche Frage zu Patienten mit Zöliakie in chirurgisch induzierter Remission. Was waren die Biomarker-Grenzwerte in dieser Kohorte, von denen Sie und Ihre Kollegen glaubten, dass wir ein postoperatives endoskopisches Wiederauftreten genau ausschließen können, ohne dass eine routinemäßige endoskopische Untersuchung erforderlich ist?
Bei Patienten mit einem geringen Risiko für ein postoperatives Rezidiv kann ein fäkales Calprotectin < 50 µg/g ein postoperatives Rezidiv zuverlässig ausschließen und die anfängliche endoskopische Beurteilung eines postoperativen Rezidivs vermeiden. Diese Empfehlung gilt jedoch nicht für ein Rezidiv nach mehr als 18 Monaten nach der Operation. Bei Personen mit hohem Risiko können Biomarker nicht verwendet werden, um ein endoskopisches Rezidiv auszuschließen oder auszuschließen.
Ist bei Patienten mit etablierter Zöliakie eine auf Intervallbiomarkern basierende Überwachungsstrategie der auf Intervallendoskopie basierenden Überwachungsstrategie überlegen, um die langfristigen Ergebnisse zu verbessern?
Es liegen nicht genügend Daten vor, um dieses Problem zu beheben, daher haben wir keine Empfehlungen abgegeben.
Welche unmittelbaren Auswirkungen werden diese Empfehlungen Ihrer Meinung nach auf die klinische Praxis von Gastroenterologen haben, die Patienten mit Zöliakie behandeln?
Wir gehen davon aus, dass Gastroenterologen sich bei der routinemäßigen Verwendung dieser Biomarker bei der Behandlung von Zöliakie wohler fühlen werden. Im richtigen Szenario können sie die endoskopische Beurteilung ersetzen. Es ist auch wichtig zu verstehen, in welchen Szenarien diese Biomarker eine schlechte Leistung erbringen und daher zur Bestätigung eine endoskopische Untersuchung durchgeführt werden sollte.
Wir benötigen mehr Daten darüber, wie sich Biomarker im Längsschnitt verhalten und wie und wann sie nach Beginn neuer Behandlungen usw. gemessen werden sollten.
Was könnte sich Ihrer Meinung nach in der nächsten Ausgabe der Leitlinien ändern?
Es liegen nur begrenzte Daten zu anderen Biomarkern als CRP oder fäkalem Calprotectin vor. In der nächsten Ausgabe können wir möglicherweise zu weiteren Biomarkern Stellung nehmen. Möglicherweise können wir uns auch zur seriellen Messung von Biomarkern und deren Verwendung in Kombination mit anderen Tests wie CT, MRT und Darmultraschall äußern.
Ananthakrishnan hatte keine relevanten Angaben.
