Oftmals als „stiller Killer“ bezeichnet, können aufsteigende thorakale Aortenaneurysmen (ATAAs) asymptomatisch wachsen, bis sie reißen. Zu diesem Zeitpunkt liegt die Sterblichkeit bei über 90 %.
Aber ATAAs können auch eine potenzielle Kehrseite haben: Offensichtlicher Schutz vor der Entwicklung von atherosklerotischem Plaque und damit für diejenigen, die einen solchen haben, ein deutlich verringertes Risiko für koronare Herzkrankheit und Myokardinfarkt (MI).
„Wir bemerkten im Operationssaal, dass viele Patienten, an denen wir arbeiteten und die eine ATAA hatten, makellose Arterien hatten, wie die eines Teenagers“, sagte John Elefteriades, William WL Glenn Professor für Herz-Thorax-Chirurgie und ehemaliger Chef der Herz-Thorax-Chirurgie an der Yale University und am Yale New Haven Hospital , New Haven, Connecticut, erzählt theheart.org | Medscape-Kardiologie. „Das Gleiche galt für die Oberschenkelarterie, über die wir die Herz-Lungen-Maschine anschließen.“
Elefteriades und Kollegen untersuchen seit mehr als zwei Jahrzehnten die Auswirkungen dieses Zusammenhangs. Viele ihrer Studien werden in einer aktuellen Übersicht über die Beweise hervorgehoben, die die schützende Beziehung zwischen ATAAs und der Entwicklung von Arteriosklerose sowie die möglichen Mechanismen belegen, die diese Beziehung antreiben.
„Wir sehen vier verschiedene Schutzschichten“, sagte Sandip Mukherjee, MD, medizinischer Direktor des Aortic Institute am Yale New Haven Hospital und leitender Redakteur der Zeitschrift AORTAerzählt theheart.org | Medscape-Kardiologie. Mukherjee arbeitete bei vielen Studien mit Elefteriades zusammen.
Die erste Schutzschicht weist eine geringere Intima-Media-Dicke auf, nämlich 0,131 mm weniger als bei Personen ohne ATAA. „Es scheint vielleicht nicht viel zu sein, aber ein Punkt kann tatsächlich zu einem Rückgang der Myokardinfarkt- oder Schlaganfallrate um 13 bis 15 % führen“, sagte Mukherjee.
Die zweite Schicht besteht aus geringeren Mengen an Low-Density-Lipoprotein (LDL). Niedrigere LDL-Werte (75 mg/dl) waren mit einer erhöhten Wahrscheinlichkeit von ATAAs (Odds Ratio) verbunden [OR]1,21), wohingegen erhöhte Werte (150 mg/dl und 200 mg/dl) mit einer verringerten Wahrscheinlichkeit von ATAAs verbunden waren (OR: 0,62 bzw. 0,29).
Niedrigere Verkalkungswerte für die Koronararterien bilden die dritte Schutzschicht (6,73 vs. 9,36 in einer Studie).
Die vierte Schutzschicht ist eine deutlich verringerte Prävalenz koronarer Herzkrankheiten. Eine Studie mit Personen mit ATAA im Vergleich zu Kontrollpersonen ergab, dass 61 der Personen mit ATAA eine koronare Herzkrankheit hatten, verglichen mit 140 der Kontrollpersonen, und 11 gegenüber 83 hatten einen Herzinfarkt erlitten. Bemerkenswerterweise waren Patienten mit ATAAs geschützt, obwohl sie höhere Body-Mass-Indizes als die Kontrollpersonen aufwiesen.
Andere MI-Risikofaktoren wie das Alter erhöhten das Risiko selbst bei Patienten mit einem ATAA, allerdings wiederum deutlich weniger stark als bei den Kontrollpersonen; Eine multivariable binäre logistische Regression der Daten in der Untersuchung des Teams zeigte, dass bei Patienten mit ATAAs die Wahrscheinlichkeit, einen Myokardinfarkt zu erleiden, um das 298-, 250- bzw. 232-fache geringer war, als wenn bei ihnen in der Familienanamnese Myokardinfarkt, Dyslipidämie oder Bluthochdruck aufgetreten waren.
Warum der Schutz?
Das Ligamentum arteriosum trennt die aufsteigende von der absteigenden (thorakoabdominalen) Aorta. ATAAs, die sich oberhalb des Ligamentums befinden, neigen dazu, proaneurysmatisch, aber antiatherosklerotisch zu wirken. In der absteigenden Aorta, unterhalb des Ligamentums, entwickeln sich atherosklerotische Aneurysmen.
Die Unterschiede zwischen den beiden Abschnitten der Aorta haben ihren Ursprung in der Keimschicht des Embryos, sagte Elefteriades. „Der grundlegende Unterschied im Ursprungsgewebe führt zu deutlichen Unterschieden im Charakter von Aneurysmen in den verschiedenen Aortensegmenten.“
Was genau liegt dem verringerten kardiovaskulären Risiko zugrunde? „Wir wissen es nicht wirklich, aber wir glauben, dass es zwei mögliche Ursachen geben könnte“, sagte Mukherjee. Eine Hypothese betrifft den transformierenden Wachstumsfaktor Beta (TGF-beta), der bei Patienten mit ATAA überexprimiert wird und deren Anfälligkeit für Aneurysmen zu erhöhen scheint, während er gleichzeitig Schutz vor dem Risiko einer Koronarerkrankung bietet.
Einige Studien haben Unterschiede in den zellulären Reaktionen auf TGF-beta zwischen der Brust- und der Bauchaorta gezeigt, einschließlich Kollagenproduktion und Kontraktilität. Andere haben gezeigt, dass einige Patienten, die einen Herzinfarkt hatten, Polymorphismen aufweisen, die ihren TGF-beta-Spiegel senken.
Darüber hinaus spielt TGF-beta eine Schlüsselrolle bei der Entwicklung der Intimaschicht, was das Fehlen einer Intimaverdickung bei Patienten mit ATAA begründen könnte.
Aber insgesamt seien die Studien gemischt und schwierig zu interpretieren, waren sich Elefteriades und Mukherjee einig. TGF-beta hat mehrere Umbaufunktionen im Körper und es ist derzeit schwierig, seine genaue Rolle bei Aortenerkrankungen zu isolieren.
Eine weitere Hypothese betrifft Matrix-Metalloproteinasen (MMPs), die bei Patienten mit ATAA fehlreguliert sind und einen gewissen Schutz bieten könnten, sagte Mukherjee. Mehrere Studien haben bei Patienten mit ATAAs höhere Plasmaspiegel bestimmter MMPs gezeigt. Es wurde auch festgestellt, dass MMPs in den thorakalen Aortenwänden von Patienten mit ATAA, die eine Aortendissektion hatten, sowie in den glatten Muskelzellen der Aorta in der Intima und Media erhöht waren.
Darüber hinaus haben einige Studien einen erhöhten MMP-2-Spiegel in der Aorta von Patienten mit ATAAs im Vergleich zu Patienten mit koronarer Herzkrankheit gezeigt.
„Wir haben kürzlich ein Gen gefunden, das bei unseren Aneurysma-Patienten fehlreguliert ist und sehr eng mit Arteriosklerose zusammenhängt“, sagte Elefteriades. „Aber die Arbeit ist zu vorläufig, um zum jetzigen Zeitpunkt noch mehr dazu sagen zu können.“
„Es wäre fabelhaft zu beweisen, was dieser Schutz bewirkt“, fügte Mukherjee hinzu. „Aber die Wahrheit ist, dass wir es nicht wissen. Das sind Hypothesen.“
„Die wichtigste Botschaft unserer Arbeit ist, dass die meisten Kliniker eine ATAA vom Konzept der Atherosklerose distanzieren müssen.“ sagte Elefteriades. „Die aufsteigende Aorta ist kein atherosklerotisches Phänomen.“
Wie man Patienten mit ATAA behandelt
Was bedeutet der besondere Charakter von ATAAs für das Patientenmanagement? „Ein Medikament zur Behandlung von ATAAs zu finden – um Wachstum, Ruptur oder Dissektion zu verhindern – war wie eine Suche nach dem Heiligen Gral“, sagte Elefteriades. „Statine sind nicht notwendig, da es sich hierbei um einen nicht-atherosklerotischen Prozess handelt. Obwohl sporadische Studien über positive Wirkungen von Betablockern oder Angiotensin-II-Rezeptorblockern (ARBs) berichtet haben, basierte dies häufig auf „weichen“ Beweisen, die eine Kombination dieser Faktoren erforderten Ergebnismaße, um Signifikanz zu erreichen.“
Dennoch bemerkte er: „Die wichtigste Behandlungsmethode mit gesundem Menschenverstand besteht darin, den Blutdruck unter Kontrolle zu halten. Dies wird normalerweise durch einen Betablocker und einen ARB erreicht, auch wenn der Nutzen nicht in einer direkten biologischen Wirkung auf den degenerativen Prozess des Aneurysmas besteht.“ sondern durch einfache Hämodynamik – indem man den Druck in der Aorta niedrig hält, um einen Bruch zu verhindern.“
Mukherjee schlug vor, diese Patienten an ein spezialisiertes Aneurysma-Zentrum zu überweisen, wo ihre Gene ausgewertet würden und das Aneurysma dann sehr genau beobachtet würde.
„Wenn das Aneurysma größer als 4,5 cm ist, untersuchen wir den Patienten jedes Jahr, und wenn er Schmerzen in der Brust hat, behandeln wir ihn auf die gleiche Weise wie andere Aneurysmen“, sagte er. „Als Faustregel gilt: Wenn das Aneurysma eine Größe von 5 cm erreicht, sollte es herauskommen, wobei die Größe, bei der dies passieren sollte, je nach Körpergröße des Patienten zwischen 4,5 cm und 5,5 cm variieren kann.“
Zum Lebensstilmanagement sagte Elefteriades: „Der Schutz vor Arteriosklerose und Myokardinfarkt verschwindet nicht, nachdem das Aneurysma entfernt wurde. Wir glauben, dass es in der Chemie des Körpers liegt. Aber auch wenn es für diese Patienten sehr schwer ist, einen Herzinfarkt zu erleiden, tun wir das nicht.“ „Ich empfehle ihnen nicht, jeden Abend Roastbeef zu essen – obwohl ich denke, dass sie vor solchen Abweichungen im Lebensstil geschützt wären.“
Vorerst fügte er hinzu: „Unser Team ist auf der Suche nach einem Medikament, mit dem sich aufsteigende Krankheiten direkt und effektiv behandeln lassen. Wir führen derzeit Laborexperimente mit zwei Medikamenten durch, die sich in der Forschung befinden. Wir hoffen, bald mit klinischen Studien beginnen zu können.“
'Ein Meilenstein'
James Hamilton Black III, MD, stellvertretender Vorsitzender des Schreibausschusses für die Aortic Disease Guideline des American College of Cardiology/American Heart Association 2022 und Leiter der Abteilung für Gefäßchirurgie und endovaskuläre Therapie bei Johns Hopkins Medicine, Baltimore, kommentierte die Überprüfung und die Konzept des atherosklerotischen Schutzes von ATAA für theheart.org | Medscape-Kardiologie.
„Der Zusammenhang von aufsteigenden Aortenaneurysmen mit einem geringeren MI-Risiko ist interessant, wird aber wahrscheinlich zumindest teilweise von der Patientenpopulation beeinflusst.“ Diese Bevölkerung ist zumindest teilweise kuratiert, da die Menschen in ein akademisches Zentrum kommen. Darüber hinaus bemerkte Black: „Die Patienten mit ATAAs sind jünger, sodass das Alter ein verwirrender Faktor in den Analysen sein könnte. Wir würden nicht erwarten, dass sie die gleiche Belastung durch Arteriosklerose haben“ wie ältere Patienten.
Dennoch sagte er: „Die Ergebnisse sprechen für eine neue Literaturlage, die darauf hindeutet, dass die Aorta zwar ein einzelnes Organ ist, es aber sicherlich verschiedene Bereiche gibt, die ganz unterschiedlich auf umweltbedingte, genetische oder erbliche Stressfaktoren reagieren würden. Das ist nicht überraschend.“ , und da spielen wahrscheinlich viele Faktoren eine Rolle.“
Insgesamt, sagte er, unterstreichen die Ergebnisse „die präzisen medizinischen Ansätze, die wir bei Patienten mit Aortenerkrankungen verfolgen müssen.“
In einem Kommentar zum Übersichtsartikel des Teams, der 2022 veröffentlicht wurde, schlug John GT Augoustides, MD, Professor für Anästhesiologie und Intensivmedizin an der Perelman School of Medicine in Philadelphia, Pennsylvania, vor, dass der „Silberstreifen“ von ATAA das Verständnis der Brustaorta verbessern könnte Die Behandlung von Aneurysmen (TAA) kann in die wachsenden Horizonte bei erblichen Erkrankungen der Brustaorta integriert werden und könnte im Zusammenhang mit Erkrankungen der bikuspiden Aortenklappe untersucht werden.
Die Hervorhebung der „relativen Abwesenheit“ von Atherosklerose bei aufsteigenden Aortenaneurysmen und ihrer Bedeutung sei ein „Meilenstein in unserem Verständnis“, schloss er. „Es ist wahrscheinlich, dass zukünftige Fortschritte bei TAAs erheblich von dieser Beobachtung beeinflusst werden.“
Elefteriades, Mukherjee und Black haben keine relevanten Interessenkonflikte.
