Die Auswahl eines Behandlungsplans zur Bewältigung akuter Migräneattacken könne wie die Zusammenstellung eines Toolkits möglicher Therapien sein, individuell für jeden Patienten, sagte ein Experte.
Das Toolkit sollte zuverlässige Behandlungen umfassen, von denen die Patienten wissen, dass sie wirken und die schnell wirken, sodass sie in ihrem täglichen Leben wieder normal funktionieren können, sagte Jessica Ailani, MD, während eines Vortrags auf dem 17. Europäischen Kopfschmerzkongress, der kürzlich in Barcelona stattfand , Spanien.
„Jeder mit Migräne braucht eine akute Behandlung“, bemerkte Ailani, klinischer Professor für Neurologie am MedStar Georgetown University Hospital und Direktor des Georgetown Headache Center, Washington, D.C. „Manchmal können wir die Akutbehandlung mit präventiven Mitteln reduzieren, aber eine gewisse Behinderung bleibt bestehen. Deshalb müssen wir uns auf eine gute Akutbehandlung konzentrieren. Dies wird komplexer, wenn eine Person viele Komorbiditäten hat, was bei älteren Patienten häufig vorkommt.“
Bei der Auswahl geeigneter Behandlungen müssten das Patientenprofil, etwaige andere Erkrankungen, die Geschwindigkeit des Einsetzens des Migräneanfalls, die Dauer des Anfalls, die damit verbundenen Symptome und die Nebenwirkungen der Medikamente berücksichtigt werden, sagte sie.
Als Beispiel beschrieb Ailani den Prozess, den sie zur Behandlung einer ihrer Patienten anwandte, die häufig unter schwerer Migräne und anderen Problemen litt, die schwierige Entscheidungen bei der Auswahl von Medikamenten verursachten – eine Frau Ende 60 mit mehreren anderen Komorbiditäten.
„Das ist die Art von Fall, die ich täglich sehe und die mich nachts wach hält“, sagte sie. „In der klinischen Praxis sehen wir oft komplexe Fälle wie diesen, und im Laufe eines Jahres können wir bei einem Patienten wie diesem alle uns zur Verfügung stehenden Behandlungsoptionen ausprobieren.“
Bei der Erstvorstellung hatte der Patient täglich eine chronische Migräne mit starken Kopfschmerzen. Sie hatte in der Vergangenheit eine zervikale Diskektomie mit Fusionsoperation; unkontrollierter Bluthochdruck, gegen den sie einen Angiotensinblocker einnahm; hoher Cholesterinspiegel, weshalb sie ein Statin einnahm; und Diabetes mit einem A1c-Wert von 8. Sie rauchte und trank keinen Alkohol, trieb mäßig Sport und ihr Body-Mass-Index lag in einem guten Bereich.
„Bevor ein Patient wegen seiner Migräne jemals einen Arzt aufsucht, hat er bereits viele verschiedene Dinge ausprobiert. Die meisten Menschen verwenden bereits NSAIDs und Paracetamol, die am häufigsten verwendeten Behandlungen für akute Migräne“, erklärt Ailani.
Ihre Patientin nahm ein Triptan und das Barbiturat Butalbital ein. Ailani weist darauf hin, dass das Triptan sehr wirksam ist, aber in den Vereinigten Staaten nicht rezeptfrei erhältlich ist und die Patientin aufgrund ihrer Krankenversicherung nur neun Dosen pro Monat erhalten darf, weshalb sie die Nahrungsergänzung mit Butalbital durchführte.
Im Laufe eines Jahres befreite Ailani sie von Butalbital und begann mit der Behandlung mit Onabotulinumtoxin A zur Migräneprävention, was ihre Kopfschmerztage auf etwa 15 pro Monat (8 schwere Tage) reduzierte. Anschließend fügte sie den monoklonalen Anti-Calcitonin-Gen-verwandten-Peptid-Antikörper (CGRP), Galcanezumab, als weiteres Präventivmittel hinzu, wodurch die Kopfschmerztage weiter auf 8–10 Tage pro Monat (alle Migräne) reduziert wurden.
Die Anfälle beginnen schnell und können mehrere Tage dauern. Sie gehen mit Photophobie und Phonophobie einher und machen sie bettlägerig, bemerkte sie.
„Ich war immer noch besorgt über diese Häufigkeit von Kopfschmerzen und die Tatsache, dass sie ein Triptan zur Akutbehandlung einnahm, als sie unkontrollierten Bluthochdruck und andere kardiovaskuläre Risikofaktoren hatte“, kommentierte Ailani.
Sie erklärte, dass Triptane im Allgemeinen nicht bei Personen über 65 Jahren angewendet werden, da für diese Altersgruppe keine Daten vorliegen. Sie sind auch bei Patienten mit Herz-Kreislauf-Erkrankungen kontraindiziert und bei Patienten mit kardiovaskulären Risikofaktoren ist Vorsicht geboten. Ailani stellte fest, dass Migräne ein unabhängiger Risikofaktor für einen Schlaganfall bei gesunden Personen ist und dass diese Patientin bereits drei weitere Hauptrisikofaktoren für einen Schlaganfall hatte, und sagte, sie glaube nicht, dass ein Triptan die beste Option sei.
Wenn Triptane nicht wirken, denke Ailani über Dihydroergotamin nach, das sie als „ein großartiges Medikament gegen lang anhaltende Migräne“ beschreibt, da es tendenziell eine anhaltende Wirkung zeigt. Da es aber auch gefäßverengende Wirkungen hat und den Blutdruck erhöhen kann, war es für diesen Patienten nicht geeignet.
Das kardiovaskuläre Risiko ist auch ein Problem bei nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAIDs), einer der Hauptbehandlungen bei akuter Migräne.
„NSAIDs sind rezeptfrei erhältlich, kostengünstig, recht wirksam und haben nur minimale unmittelbare Nebenwirkungen“, sagte Ailani. Zu den langfristigen unerwünschten Ereignissen gehören jedoch auch kardiovaskuläre Ereignisse, insbesondere bei Patienten, die bereits kardiovaskuläre Risikofaktoren haben, und man geht mittlerweile davon aus, dass NSAIDs tatsächlich ein höheres kardiovaskuläres Risiko bergen als Triptane.
Sie stellte fest, dass Celecoxib von allen NSAIDs das geringste kardiovaskuläre Risiko birgt und in den Vereinigten Staaten als flüssige Formulierung erhältlich ist. Es gibt auch eine Studie mit Ketorolac-Nasenspray, die zeigt, dass es bei akuter Migräne genauso wirksam ist wie Sumatriptan-Nasenspray.
Da ihre Patientin zu diesem Zeitpunkt noch recht häufig in die Notaufnahme musste, verschrieb Ailani Ketorolac-Nasenspray als Notfallmedikament, was zwar dazu beitrug, Notaufnahmen zu reduzieren, das akute Behandlungsproblem jedoch nicht löste.
Die nächste Option, die sie ausprobierte, waren die CGRP-Antagonisten oder „Gepants“ aufgrund ihrer guten Verträglichkeit.
Da ihre Patientin lange Anfälle hatte, sagte Ailani, dass ihr Gepant erster Wahl Rimegepant sei, da es eine lange Halbwertszeit habe.
Sie stellte fest, dass bei Patienten mit häufigen Migräneattacken (> 6 Migränetage pro Monat) die Anwendung von Rimegepant nach Bedarf nachweislich dazu führt, dass die Migränehäufigkeit mit der Zeit abnimmt. „Das zeigt, dass wir das Risiko einer chronischen Migräne minimieren können, wenn wir akute Anfälle richtig behandeln.“
Sie wies darauf hin, dass Ubrogepant eine gute Option sein kann, wenn ein Patient ein leicht erkennbares Prodrom hat oder kurze Anfälle hat, da sich in der kürzlich berichteten PROROME-Studie eine Wirksamkeit bei der Verhinderung oder Verringerung des Auftretens von Kopfschmerzen gezeigt hat, wenn es am Tag vor der Migräne verabreicht wurde beginnt.
Dann gibt es noch Zavegepant, das als Nasenspray erhältlich ist und daher eine gute Option für Patienten mit Übelkeit und Erbrechen ist. Ailani schlug vor, dass Zavegepant als Gepant der dritten Generation einen Versuch bei Patienten wert sein könnte, die die anderen Gepants ausprobiert haben, da es sich um einen anderen Molekültyp handelt.
Bei diesem Patienten wirkten weder Rimegepant noch Ubrogepant. „Wir haben versucht, sie im Prodrom zu behandeln, als die Schmerzen begannen, und ergänzten sie mit anderen Behandlungen, aber sie reagiert nicht auf ‚Gepant‘. Wir haben es noch nicht mit Zavegepant versucht“, sagte sie.
Die nächste Überlegung war Lasmiditan. „Dieser Patient reagiert auf Triptane und Lasmiditan ist ein 5HT1-Agonist, daher ist es sinnvoll, dies auszuprobieren. Außerdem hat es keine vasokonstriktorische Wirkung, da es nicht auf die Blutgefäße wirkt, also ist es für Patienten sicher.“ hoher Blutdruck“, bemerkte Ailani.
Sie wies jedoch darauf hin, dass Lasmiditan aufgrund von Nebenwirkungen wie Schwindel und Schläfrigkeit in ihrer Praxis zu einem Notfallmedikament geworden sei.
Aber Ailani sagte, sie habe gelernt, wie man das Medikament einsetzt, um die Nebenwirkungen zu minimieren, indem man die Dosis langsam erhöht und den Patienten empfiehlt, es später am Tag einzunehmen.
„Wir beginnen mit 50 mg für ein paar Dosen und steigern dann auf 100 mg. Dies scheint die Verträglichkeit zu verbessern.“
Ihre Patientin verspürte eine gute Linderung durch 100 mg Lasmiditan, kann es jedoch tagsüber nicht einnehmen, da es sie schläfrig macht.
Als letzten Ausweg griff Ailani wieder auf Metoclopramid zurück, das sie als „ein bewährtes Medikament aus alter Zeit“ bezeichnete.
Dies mache den Patienten zwar nicht schläfrig, habe aber andere nachteilige Auswirkungen, die die Häufigkeit der Anwendung einschränken, bemerkte sie. „Ich bitte sie, zu versuchen, es auf zweimal pro Woche zu beschränken, und das war ziemlich effektiv. Sie kann funktionieren, wenn sie es verwendet.“
Ailani weist auch darauf hin, dass Neuromodulation in jedem Werkzeugkasten enthalten sein sollte. „Deshalb haben wir ein externes kombiniertes okzipitales und trigeminales Neurostimulationsgerät (eCOT-Gerät) hinzugefügt.“
Der Werkzeugkasten des Patienten sieht nun so aus:
- Neuromodulationsgerät und Meditation beim ersten Anzeichen eines Anfalls.
- Fügen Sie Metoclopramid 10 mg und Paracetamol 1000 mg hinzu.
- Wenn der Anfall bis zum zweiten Tag anhält, geben Sie am Abend des zweiten Tages 100 mg Lasmiditan hinzu (maximal 8 Tage im Monat).
- Wenn bei der Patientin plötzlich eine schwere Migräne mit Übelkeit und Erbrechen auftritt, die sie möglicherweise dazu veranlasst, in die Notaufnahme zu gehen, geben Sie Ketorolac-Nasenspray hinzu (nicht mehr als 5 Tage im Monat).
Ailani wies darauf hin, dass andere Patienten andere Hilfsmittel benötigen und in den meisten Fällen wird empfohlen, über eine „situative Prävention“ für Zeiten nachzudenken, in denen Migräneanfälle vorhersehbar sind, was Flugreisen, Zeiten mit hohem Stress (Urlaub usw.) umfassen kann. Gelegenheiten, bei denen Alkohol konsumiert wird, und zu Zeiten bestimmter Wetterauslöser.
