Vor siebzehn Jahren wurde bei Philip Segal, einem pensionierten Buchhalter aus einem Vorort von Toronto, Kanada, in einer Privatklinik Prostatakrebs diagnostiziert. Nachdem er die von einem Onkologen empfohlene Brachytherapie abgelehnt hatte, ging er zur aktiven Überwachung, um den Gleason-6-Tumor (Gradgruppe 1) zu beobachten, aber nicht zu behandeln. Als er sich später in diesem Jahr seinem 80. Geburtstag nähert, sagte Segal, er plane, den Status quo beizubehalten. „Es gibt mir auf jeden Fall etwas Seelenfrieden. Ich würde das lieber tun, als es nicht zu befolgen und mich selbst zu beschimpfen, wenn es eine ernsthafte Veränderung gäbe“, sagte er.
Unterdessen wurde vor zwei Jahren, 200 Meilen entfernt, in einem Vorort von Detroit, bei Bruno Barrey, einem Robotikingenieur, drei Kerne von Gleason 6 diagnostiziert und er wurde aktiv überwacht.
Sechs Monate nach der ursprünglichen Diagnose wurde der 57-jährige Barrey jedoch einer Folgebiopsie unterzogen. Dieses Mal waren alle 16 Kerne positiv, mit einer Mischung aus Gleason 6-Läsionen mit geringem Risiko und fortgeschritteneren Gleason 3 + 4-Läsionen. Sein Tumor war so groß, dass er sich 2023 einer Strahlentherapie unterzog und damit seine kurze Zeit mit dem Überwachungsansatz beendete.
Die beiden Fälle veranschaulichen die komplizierte Wahrheit der aktiven Überwachung. Bei manchen Männern kann sich die Strategie als kurzlebig erweisen, vielleicht fünf Jahre oder weniger, oder als ein lebenslanger Ansatz, der so lange anhält, bis der Mann aus einer anderen Ursache stirbt.
An welcher Art von Rennen ein Mann teilnehmen wird, hängt von einer Vielzahl von Faktoren ab: Wie wohl er sich mit dem Leben mit einer Krebserkrankung oder zumindest einem Tumor, der sich durchaus zu einer aggressiven bösartigen Erkrankung entwickeln könnte, fühlt, Veränderungen in seinem PSA-Spiegel (Prostata-spezifisches Antigen) usw Ergebnisse eines Magnetresonanztomographie-Tests, das Ausmaß seiner Krebserkrankung, Ergebnisse von Gentests des Patienten selbst und seiner Läsion sowie die Überwachungsphilosophie seines Urologen. Auch der Wohnort eines Patienten spielt eine Rolle, da es in verschiedenen geografischen Gebieten, im In- und Ausland, Unterschiede im Überwachungsniveau gibt.
„Aktive Überwachung ist eine Überwachungsstrategie, bis eine Behandlung erforderlich ist. Für einige Menschen ist sie sehr kurz und für andere im Wesentlichen unbegrenzt“, sagte Michael Leapman, MD, klinischer Leiter am Yale Cancer Center in New Haven, Connecticut . „Obwohl es Unterschiede gibt, denke ich, dass es hauptsächlich darum geht, wer der ideale Patient ist.“
Die meisten Studien zeigen, dass etwa die Hälfte der Männer in den Vereinigten Staaten, die sich einer aktiven Überwachung unterziehen, diese innerhalb von fünf Jahren nach der Diagnose aufgeben. Rashid Sayyid, MD, ein klinischer Mitarbeiter an der University of Toronto, Kanada, stellte in einem der American Urological Association im Jahr 2022 vorgelegten Papier fest, dass die Zahl der Personen, die die aktive Überwachung verlassen, nach 10 Jahren auf fast zwei Drittel gestiegen ist.
Peter Carroll, MD, Urologe an der University of California in San Francisco und Pionier der aktiven Überwachung in den späten 1990er Jahren, sagte, der Hauptgrund dafür, dass Männer diese Strategie aufgeben, sei, dass die Überwachung das Vorhandensein eines aggressiveren Krebses aufdeckt, typischerweise eines Läsion der Gradgruppe 2 (Gleason 3 + 4). Aber auch andere Gründe sind Angstzustände und andere emotionale Belastungen sowie ein Anstieg des PSA-Blutspiegels und ein Anstieg der Bewertungsskala für die MRT für die Wahrscheinlichkeit des Vorliegens eines klinisch signifikanten Prostatakrebses.
Laurence Klotz, MD von der University of Toronto, Toronto, Ontario, der 1997 den Begriff „aktive Überwachungsstrategie“ prägte und die ersten Studien Anfang der 2000er Jahre veröffentlichte, sagte, es sei wichtig zu berücksichtigen, wann die Daten zur Überwachung gesammelt wurden.
Seit 2013, als die MRT als Überwachungsmethode für Männer mit Prostatakrebs eingeführt wurde, begann die Abbrecherquote zu sinken. Der Grund? Laut Klotz führen MRTs und gezielte Biopsien zu einer genaueren Einstufung der Krankheit und bestimmen, welche Patienten biopsiert werden müssen, was einigen Männern hilft, eine Diagnose von vornherein zu vermeiden.
Als Beispiel für den sich abzeichnenden Wandel nannte Klotz eine Studie aus dem Jahr 2020 Zeitschrift für UrologieDabei wurde bei einer Reihe von 2.664 Patienten der Klasse 1 unter aktiver Überwachung im Memorial Sloan Kettering Cancer Center in New York City aus dem Jahr 2000 eine Abbrecherquote von 24 % nach 5 Jahren, 36 % nach 10 Jahren und 42 % nach 15 Jahren festgestellt bis 2017.
Leapman zitierte eine Studie aus dem Jahr 2023 JNCI-Krebsspektrum Unter Verwendung der National Cancer Database wurde ein Rückgang des Prozentsatzes der Patienten festgestellt, die bei Biopsien Grad 1 aufwiesen, von 45 % im Jahr 2010 auf 25 % im Jahr 2019.
„PSA-Tests und Biopsien werden sinnvoller bei Personen eingesetzt, bei denen die Wahrscheinlichkeit größer ist, dass sie an schwerem Prostatakrebs leiden“, sagte Leapman Medizinische Nachrichten von Medscape. „Und die MRT könnte auch eine Rolle dabei spielen, mehr hochgradige Krebsarten zu finden, die sonst verborgen geblieben wären.“
Die sich ändernden Statistiken zu Prostatakrebs könnten auch auf einen Rückgang der Vorsorgeuntersuchungen als Reaktion auf eine Stellungnahme der US Preventive Services Task Force aus dem Jahr 2012 zurückzuführen sein, in der von PSA-Tests abgeraten wurde. Die American Cancer Society sagte im Januar 2023, dass diese Aussage zu mehr Diagnosen von Krankheiten im Spätstadium führen könnte, die zum ersten Mal seit zwei Jahrzehnten zugenommen haben, insbesondere bei schwarzen Männern.
Sayyid sagte, dass Patienten für eine aktive Überwachung sorgfältig ausgewählt werden müssten. Und er sagte, Urologen sollten ihren aktiven Überwachungspatienten nicht versprechen, dass sie eine Behandlung meiden würden. „Es stehen zahlreiche Faktoren auf dem Spiel, die das Endergebnis beeinflussen“, sagte er.
Die Progression der Gleason-Scores wird auf 1–2 % pro Jahr geschätzt, fügte Sayyid hinzu. Wenn die aktive Überwachung kurz- bis mittelfristig (5–10 Jahre) fehlschlägt, liegt der Grund meist darin, dass höhergradige Krebserkrankungen mit Gleason 3 + 4 oder höher zunächst übersehen wurden.
Sayyid sagte, er berate Patienten ab 70 Jahren anders als solche über 50 und sage jüngeren Patienten, dass sie irgendwann eher eine Behandlung benötigen als ältere Patienten.
Zu den Faktoren, die die Langlebigkeit der aktiven Überwachung beeinflussen können, gehören das Vorhandensein oder Fehlen von Keimbahnmutationen sowie der allgemeine Gesundheitszustand und die Lebenserwartung sowie Begleiterkrankungen wie Herzerkrankungen und Diabetes bei einem bestimmten Patienten, sagte er.
Urologen vertreten hier unterschiedliche Ansichten, insbesondere hinsichtlich der Einbeziehung jüngerer Patienten und des Vorliegens von Gleason-4-Krebs jeglicher Stufe.
William Catalona, MD, von der Feinberg School of Medicine der Northwestern University in Chicago, Illinois, der das Konzept des Massenscreenings mit PSA-Tests entwickelte, war ursprünglich gegen eine aktive Überwachung. In den letzten Jahren hat er seine Ansichten geändert, vertritt aber immer noch einen konservativeren Ansatz.
„Ich halte aktive Überwachung für eine dumme Strategie oder bestenfalls für eine kurzfristige Strategie für junge, ansonsten gesunde Männer, insbesondere für solche, die an einer Gleason-Muster-4-Krankheit leiden.“
„Mehr als die Hälfte wird letztendlich auf eine aktive Behandlung umsteigen, einige zu spät, und mehrere Behandlungen mit mehreren Nebenwirkungen erfordern. Einige werden Metastasen entwickeln und andere werden an Prostatakrebs sterben.“
Sayyid vertritt einen liberaleren Ansatz. „Ich würde einem berechtigten Patienten, der eine aktive Überwachung in Betracht zieht, raten, dass ich zum jetzigen Zeitpunkt keinen triftigen Grund sehe, warum er sich einer Behandlung und den damit verbundenen Nebenwirkungen unterziehen sollte“, sagte er. „Und solange Ihr allgemeiner Krankheitszustand“ [the combination of grade, volume, PSA, and imaging tests] relativ stabil bleibt, sollte es für uns keinen Grund geben, abzuspringen. In meiner Praxis ist ein anderer Begriff für aktive Überwachung „aktive Partnerschaft“ – gemeinsam entscheiden, ob es sich um einen Sprint oder einen lebenslangen Marathon handelt.“
Carroll berichtete über Forschungsgelder durch die National Institutes of Health.
Howard Wolinsky ist ein in Chicago ansässiger freiberuflicher medizinischer Autor. Er hat gerade sein 13. Jahr in der aktiven Überwachung auf Prostatakrebs mit geringem Risiko verbracht, was er seine „Profi-Mizwa“ nennt. Er arbeitet an einem Master of Public Health an der University of Illinois Chicago School of Public Health.
