Eine randomisierte Studie ergab, dass telefonische Kontaktaufnahme und sichere Nachrichtenübermittlung bei der Übermittlung aktualisierter Koloskopieintervalle für Patienten mit Adenomen mit geringem Risiko in der Vorgeschichte bessere Antwortraten als Briefe per Post haben.
In einem Artikel veröffentlicht in Klinische Gastroenterologie und Hepatologieberichtete eine Gruppe unter der Leitung von Jeffrey K. Lee, MD, MPH, einem Gastroenterologen am Kaiser Permanente Medical Center in San Francisco, über die folgenden 60-Tage-Ansprechraten für die drei Kontaktmethoden bei der potenziellen Umstellung von mehr als 600 Patienten nach Polypektomie auf die neues Intervall:
- Telefon: 64,5 %
- Sicheres Messaging: 51,7 %
- Versendeter Brief: 31,3 %
Im Vergleich zur Briefübermittlung waren die Gesamtratenunterschiede bei der telefonischen (18,1 %) und sicheren Nachrichtenübermittlung (13,1 %) signifikant.
Solche Interventionen seien weit verbreitet, stellten die Autoren fest, ihre Wirksamkeit im Hinblick auf die Übermittlung aktualisierter Koloskopieintervalle sei jedoch nicht verglichen worden.
Ziel der Studie war es, Patienten mit geringem Risiko über die empfohlene Intervallaktualisierung von 5 Jahren – wie sie seit den 1990er Jahren verwendet wird – auf 7–10 Jahre zu informieren. Hatten sie die Wahl, entschieden sich mehr Patienten für den Übergang zum 10-Jahres-Überwachungsintervall im Telefon- (37 %) und sicheren Messaging-Arm (32 %) im Vergleich zum Post-Brief-Arm (18,9 %).
Faktoren, die positiv mit der Einführung des 10-Jahres-Intervalls verbunden waren, waren neben der Kontaktaufnahme per Telefon und sicherer Nachrichtenübermittlung eine positive Indexkoloskopie auf Basis immunchemischer Stuhltests und ein zunehmendes Alter. Patienten mit diesen Merkmalen könnten geneigt sein, eine Koloskopie zu vermeiden, wenn dies nicht medizinisch notwendig ist, vermuteten die Autoren.
Zu den umgekehrt assoziierten Faktoren zählten asiatische oder pazifische Inselbewohner (Odds Ratio 0,58), hispanische ethnische Zugehörigkeit (OR 0,40) und ein höherer Charlson-Komorbiditätswert von 2 vs. 0 (OR 0,43).
Mögliche Erklärungen für die Rassen- und ethnischen Zugehörigkeitsassoziationen seien Lücken in der kulturell bedingten Pflege, mangelndes Engagement für die englischsprachigen Outreach-Ansätze und medizinisches Misstrauen, so die Autoren.
„In dieser Studie haben wir allen unseren Patienten die Möglichkeit gegeben, entweder ihr Überwachungsintervall gemäß den aktuellen Leitlinienempfehlungen zu verlängern oder mit ihrem alten Intervall fortzufahren, und einige haben sich dafür entschieden“, sagte Dr. Lee in einem Interview. „Die Patienten schätzten es sehr, eine Wahl zu haben und über die neuesten Richtlinienänderungen informiert zu sein.“
„Eine entscheidende Herausforderung für Gesundheitssysteme besteht darin, veraltete Überwachungsempfehlungen für Patienten mit geringem Risiko, die ein Nachbeobachtungsintervall von 5 Jahren haben, effektiv zu deaktivieren und sie möglicherweise auf das empfohlene Intervall von 7 bis 10 Jahren umzustellen“, sagt Dr. Lee und Kollegen schrieben.
Laut den Autoren werden jährlich mehr als 5 Millionen Überwachungskoloskopien bei US-amerikanischen Patienten mit Adenomen in der Vorgeschichte durchgeführt, der Hauptvorstufe von Darmkrebs.
Angesichts der jüngsten Leitlinien der US-amerikanischen Multi-Society Task Force on Colorectal Cancer aus dem Jahr 2020, die das Nachbeobachtungsintervall auf 7–10 Jahre verlängern, wird Ärzten empfohlen, Patienten mit geringem Risiko, für die zuvor eine 5-Jahres-Überwachung vorgesehen war, neu zu bewerten und eine solche bereitzustellen Aktualisierte Empfehlung für Folgemaßnahmen.
Studiendetails
Die dreiarmige pragmatische randomisierte Studie wurde an Patienten mit geringem Risiko im Alter von 54 bis 70 Jahren mit einem oder zwei kleinen (< 10 mm) tubulären Adenomen bei der Erstkoloskopie durchgeführt. Teilnehmer, für die im Jahr 2022 eine fünfjährige Überwachung ansteht, wurden nach dem Zufallsprinzip einem von drei Outreach-Armen zugeordnet: Telefon (n = 200), sichere Nachrichtenübermittlung (n = 203) und Briefpost (n = 201). Strategisch nach Alter, Geschlecht, Rasse und ethnischer Zugehörigkeit konnten die Teilnehmer ihr zugewiesenes Intervall auf 10 Jahre ändern oder mit ihrem zuvor geplanten 5-Jahres-Intervall fortfahren.
Was die wirtschaftlichen Aspekte betrifft, so sagten die Autoren, dass das Telefon im Hinblick auf die Personalressourcen möglicherweise die kostspieligste Form der Kontaktaufnahme sei. „Wir wissen es nicht, weil wir keine formelle Kostenwirksamkeitsanalyse durchgeführt haben“, sagte Dr. Lee. „Wir wissen jedoch, dass die telefonische Kontaktaufnahme einen hohen Personalaufwand erfordert, weshalb wir auch die kostengünstigere Option Secure Messaging/E-Mail geprüft haben.“
Aber basierend auf den Ergebnissen wäre die telefonische Kontaktaufnahme ein sinnvoller Ansatz, um Patienten über Änderungen der Überwachungsrichtlinien nach der Polypektomie auf dem Laufenden zu halten, wenn sichere Nachrichten oder Textnachrichten nicht verfügbar sind, fügte er hinzu.
Nachteile rückwirkender Änderungen?
Nabil M. Mansour, MD, Assistenzprofessor und Direktor der McNair General GI Clinic am Baylor College of Medicine in Houston, kommentierte die Studie, war aber nicht daran beteiligt und stellte fest, dass sich sein Zentrum im Gegensatz zu Kaiser Permanente gegen eine Gesamtbemühung entschieden habe Patienten, die vor der Veröffentlichung der neuen Leitlinien koloskopiert wurden, auf das neue Intervall umzustellen.
„Mehrere unserer Ärzte haben sich möglicherweise aus verschiedenen Gründen speziell für die Empfehlung eines 5-Jahres-Intervalls entschieden, und wir waren der Meinung, dass wir zurückgehen und eine generelle Änderung des Intervalls bei allen im Nachhinein zu Verwirrung und Frustration führen und die Koloskopien bei einigen Patienten tatsächlich verzögern könnten.“ weshalb ihre Ärzte einen sehr guten und legitimen Grund hatten, einen 5-Jahres-Intervall zu empfehlen“, sagte er in einem Interview.
Dr. Mansour fügte hinzu, dass es keine Schwierigkeiten gegeben habe, die Patienten dazu zu bringen, einem 10-Jahres-Intervall zuzustimmen. Seiner Ansicht nach sind Telefonkommunikation oder persönliche Klinikbesuche wahrscheinlich die effektivsten Möglichkeiten, aber beide sind arbeitsintensiver als automatisierte Patientenportalnachrichten. „Ich glaube nicht, dass herkömmliche Postsendungen wirksam sind.“ Seine Klinik nutzt automatische EMR-Erinnerungen.
Aditya Sreenivasan, MD, ein Gastroenterologe bei Northwell Health in New York City, bietet eine andere Perspektive auf die Studie und sagte, sein Zentrum habe sich nicht bemüht, die alten Intervalle zu korrigieren. „Wenn ich einen Patienten sehe, der zuvor eine Koloskopie bei einem anderen Arzt hatte, halte ich mich immer an die vorherige Empfehlung, wann die nächste Koloskopie stattfinden sollte, unabhängig davon, ob sie technisch den Leitlinienempfehlungen entspricht oder nicht“, sagte er dieser Nachrichtenorganisation. „Ich mache das, weil ich während des Eingriffs nicht dabei war und mir keine Umstände bekannt sind, die eine kürzere Zeitspanne erfordern würden, die aus dem Bericht möglicherweise nicht ersichtlich ist.“
Während er mit den neuen Leitlinien einverstanden ist, ist Dr. Sreenivasan „nicht sicher, ob eine rückwirkende Änderung der Intervalle für Patienten von Vorteil ist, da das Vorhandensein von Leitlinien das Verhalten des Endoskopikers zum Zeitpunkt des Eingriffs unbewusst beeinflussen kann. Wenn beispielsweise ein Patient dies getan hat.“ Eine technisch anspruchsvolle Darmspiegelung und der Endoskopiker ist spät dran. Der Endoskopiker lässt möglicherweise seine Wachsamkeit nach, sobald er einen Polypen findet, und übersieht 1-2 zusätzliche kleine Polypen, nach denen er mehr Zeit aufgewendet hätte, wenn er gewusst hätte, dass der nächste in 10 Jahren sein würde statt 5.“
Was die Benachrichtigungsmethode betrifft, so sagte Dr. Sreenivasan trotz des logistischen Nachteils, der damit verbunden ist, dass sich die Mitarbeiter Zeit für Telefonanrufe nehmen, „Ich denke, ein direktes Gespräch mit dem Patienten ist eine viel bessere Möglichkeit, diese Informationen zu übermitteln, da der Patient so nachfragen kann.“ Fragen beantworten. Dinge wie der Tonfall können Sicherheit geben, die man per E-Mail nicht bekommen kann.“ Mit Blick auf die Zukunft räumten die Studienautoren ein, dass Kombinationen aus Erst- und Erinnerungsansätzen – zum Beispiel ein Brief per Post, gefolgt von einer sicheren Nachricht oder einem Telefonanruf – möglicherweise zu höheren Rücklaufquoten und/oder Akzeptanzraten führen könnten, als sie beobachtet hatten. Und eine längere Nachbeobachtungszeit mit zusätzlichen Erinnerungen hätte möglicherweise zu höheren Erträgen geführt. Weitere Studien sind erforderlich, um Outreach-Ansätze zu optimieren und die Hindernisse der Patienten bei der Übernahme der neuen Leitlinienempfehlungen in verschiedenen Gesundheitseinrichtungen zu verstehen.
Die Studie wurde durch ein Delivery Science-Stipendium der Kaiser Permanente Northern California unterstützt.
Die Autoren gaben keine Interessenkonflikte bekannt. Dr. Mansour und Dr. Sreenivasan gaben keine für ihre Kommentare relevanten Interessenkonflikte bekannt.
Dieser Artikel erschien ursprünglich am MDedge.comTeil des Medscape Professional Network.
