Das Hinzufügen einer niedrig dosierten Methylprednisolon-Therapie zur endovaskulären Behandlung eines akuten ischämischen Schlaganfalls verbesserte in einer neuen randomisierten Studie den Grad der Gesamtbehinderung nicht signifikant. Es gab jedoch einige andere potenziell positive Auswirkungen, die eine weitere Untersuchung rechtfertigen könnten.
Die MARVEL-Studie wurde auf der International Stroke Conference 2024 vorgestellt, die diese Woche in Phoenix, Arizona, stattfindet. Sie wurden auch online veröffentlicht in JAMA am 8. Februar.
Die Autoren unter der Leitung von Wenjie Zi, MD, und Fengli Li, MD, Neurologie, Army Medical University, Chongqing, China, stellten fest, dass präklinische Modelle auf potenzielle Vorteile von Kortikosteroiden bei der Schlaganfallbehandlung hingewiesen haben, einschließlich der Reduzierung der Infarktfläche und der Regulierung des Gehirns Durchblutung, Stabilisierung der Blut-Hirn-Schranke, Vorbeugung angiogener Ödeme, Hemmung der durch sauerstofffreie Radikale induzierten Lipidperoxidation und Modulation der Immunantwort. Dennoch wurde keine dieser potenziellen Wirkungen in klinischen Studien validiert.
Frühere Studien zur Untersuchung von Kortikosteroiden bei Schlaganfällen wurden größtenteils vor dem Aufkommen der Thrombektomie als praktikabler Behandlungsoption und unter den schwierigeren Bedingungen einer dauerhaften, im Gegensatz zu einer vorübergehenden Hirnischämie, durchgeführt. Das Vorhandensein oder Fehlen einer Reperfusion sei auch in Tiermodellen als entscheidender Faktor für die Wirksamkeit von Kortikosteroiden identifiziert worden, sagten sie.
Ziel der aktuellen Studie war es, die Auswirkungen von intravenös verabreichtem niedrig dosiertem Methylprednisolon bei Patienten mit akutem ischämischen Schlaganfall aufgrund eines Verschlusses großer Gefäße im Rahmen einer schnellen zerebralen Reperfusion zu bestimmen, die jetzt durch endovaskuläre Behandlung erreichbar ist.
An der MARVEL-Studie, die in 82 Krankenhäusern in China durchgeführt wurde, nahmen 1680 Patienten mit Schlaganfall und proximalem intrakraniellen Verschluss großer Gefäße teil, die sich innerhalb von 24 Stunden nach der letzten nachweislich gesunden Erkrankung vorstellten. Sie erhielten nach dem Zufallsprinzip drei Tage lang intravenöses Methylprednisolon (2 mg/kg/Tag) oder Placebo zusätzlich zur endovaskulären Thrombektomie.
Der primäre Endpunkt, der Grad der Behinderung nach 90 Tagen, gemessen anhand der Gesamtverteilung der Scores auf der modifizierten Rankin-Skala (mRS), unterschied sich zwischen den beiden Gruppen nicht signifikant. Der mittlere 90-Tage-mRS-Score betrug in beiden Gruppen 3 und das angepasste generalisierte Odds Ratio für einen geringeren Grad der Behinderung in der Methylprednisolon-Gruppe betrug 1,10 (95 %-KI 0,96–1,25; P = .17).
Zu den primären Sicherheitsergebnissen gehörten die Mortalität nach 90 Tagen und das Auftreten symptomatischer intrakranieller Blutungen innerhalb von 48 Stunden.
Es gab eine niedrigere Sterblichkeitsrate in der Methylprednisolon-Gruppe (23,2 % vs. 28,5 %; angepasstes Risikoverhältnis 0,84; P = .03) und eine geringere Rate symptomatischer intrakranieller Blutungen (8,6 % vs. 11,7 %; angepasstes Risikoverhältnis 0,74; P = .04) als in der Placebogruppe.
Darüber hinaus trat der sekundäre Endpunkt eines mRS-Scores von 0–4 nach 90 Tagen bei 71,5 % in der Methylprednisolon-Gruppe und bei 66,2 % in der Placebo-Gruppe auf, was einem angepassten relativen Risiko von 1,07 entspricht (95 %-KI: 1,00–1,14; P = .04).
Die Autoren sagten, dass die Studie „neue Erkenntnisse über die Wirkung von Kortikosteroiden in der Schlaganfalltherapie liefert, wenn sie als Ergänzung zur endovaskulären Therapie eingesetzt werden“.
Sie stellten fest, dass in den aktuellen Richtlinien der American Heart Association/American Stroke Association empfohlen wird, die Verwendung herkömmlicher oder hoher Dosen von Methylprednisolon zu vermeiden, da die Wirksamkeit unzureichend ist und das Risiko für infektiöse Komplikationen erhöht sein könnte.
In dieser Studie war jedoch niedrig dosiertes Methylprednisolon mit einer geringeren Mortalität, einer geringeren Rate symptomatischer intrakranieller Blutungen und weniger Lungenentzündungen verbunden. Eine ähnliche Wirkung niedrig dosierter Kortikosteroide sei bei der Prävention einer im Krankenhaus erworbenen Lungenentzündung bei Patienten mit traumatischer Hirnverletzung und Patienten mit schwerer ambulant erworbener Lungenentzündung beobachtet worden, berichteten sie.
„Diese Studie ist daher unseres Wissens nach eine der ersten, die Beweise für die mögliche Rolle der Kortikosteroidtherapie bei der endovaskulären Schlaganfall-Reperfusion liefert“, kommentierten sie.
Die Forscher schlugen vor, dass der primäre Endpunkt zwar neutral war, der sekundäre Endpunkt, dass ein höherer Anteil der Patienten in der Methylprednisolon-Gruppe nach 90 Tagen am Leben und nicht bettlägerig war (mRS-Score 0–4), darauf hindeutet, dass eine Kortikosteroidtherapie die potenzielle Wirkung hat Erhöhung des Anteils von Patienten mit dem Ergebnis, dass sie keine ständige Pflege benötigen.
Sie sagten, dass der Befund einer verringerten symptomatischen intrakraniellen Blutung die Stabilisierung der Blut-Hirn-Schranke als potenzielle positive Wirkung von Methylprednisolon unterstützt.
Günstige Verschiebung
In einem begleitenden Leitartikel erkannten James E. Siegler, MD, und Shyam Prabhakaran, MD, University of Chicago, Chicago, Illinois, den Überlebensvorteil durch eine Verschiebung hin zu mittelschwerer Behinderung in der Steroidgruppe an, sagten jedoch, es sei unklar, warum dies nicht der Fall sei eine günstige Verschiebung in der Gesamtverteilung der 90-Tage-mRS-Scores.
„Vielleicht ist die geringere Sterblichkeit ohne signifikante Verbesserung der funktionellen Unabhängigkeit auf das geringere Risiko einer Lungenentzündung bei Steroidgebrauch zurückzuführen“, vermuteten sie.
Die Redakteure fügen hinzu, dass Kortikosteroide auch einen potenziellen Nutzen für die Durchblutungsunterstützung und die Verringerung zytotoxischer oder vasogener Hirnödeme nach einem großen Hirninfarkt haben.
„Insgesamt ergänzen die Ergebnisse der randomisierten klinischen Studie MARVEL die Literatur, die auf eine mangelnde Wirksamkeit zusätzlicher Kortikosteroide bei akutem ischämischem Schlaganfall hinweist. Allerdings deuten die Sekundäranalysen dieser Studie auf einen potenziellen Überlebensvorteil hin, der durch eine Reduzierung vermittelt werden könnte bei zytotoxischen oder vasogenen Ödemen nach einem bösartigen Infarkt“, schloss der Leitartikel und fügte hinzu, dass diese Ergebnisse weitere Untersuchungen rechtfertigen.
Sie weisen jedoch auch darauf hin, dass in dieser Studie in der Steroidgruppe ein doppelt so hohes Risiko für neuen Diabetes bestand (4,8 % gegenüber 2,9 %), was ihrer Meinung nach Anlass zur Sorge gibt und möglicherweise neuroprotektive Wirkungen abschwächt oder ihnen entgegenwirkt.
Diese Studie wurde von der National Natural Science Foundation of China, dem Chongqing Science and Health Joint Project und dem National Natural Science Foundation of China Major Program unterstützt. Zi und Li meldeten keine relevanten Offenlegungen; Offenlegungen für Mitautoren erschienen in der Arbeit. Prabhakaran berichtete, Zuschüsse von den National Institutes of Health und der Agency for Healthcare Research and Quality sowie persönliche Honorare von UpToDate erhalten zu haben. Siegler machte keine Angaben.
