Klinische Bemühungen, Patienten mit Gicht in der Vorgeschichte dazu zu bringen, bestimmte angestrebte Serumuratspiegel (SU) von weniger als 5 oder 6 mg/dl zu erreichen, könnten laut einer neuen Studie, die Patienten verfolgte, die große Mehrheit der Gichtanfälle und Krankenhausaufenthalte verhindern im Mittel 8,3 Jahre.
Die Ergebnisse, die am 6. Februar in erschienen sind JAMA„unterstützen den Wert von angestrebten Serumharnsäurespiegeln bei der Vorbeugung von Gichtanfällen in der Grundversorgung, wo die meisten Gichtpatienten behandelt werden“, so der Rheumatologe und Co-Autor der Studie Hyon K. Choi, MD, DrPH, von der Harvard Medical School und dem Massachusetts General Hospital, erzählt Medizinische Nachrichten von Medscape. Allerdings stellte Choi fest, dass „der Wert, sich auf angestrebte Harnsäurewerte zu verlassen, in der Praxis der Primärversorgung nicht akzeptiert wird“, und der Autor eines begleitenden Kommentars sagte, dass die Jury immer noch uneins sei über die beste Strategie zur Verhinderung von Krankheitsschüben.
Gicht wird durch die Kristallisation von Mononatriumurat in den Gelenken verursacht, die auftritt, wenn der SU-Spiegel den Sättigungspunkt für die Harnsäurekristallisation im Körper überschreitet: etwa 6,8 mg/dl. „Studien haben einen stark abgestuften Zusammenhang zwischen Serumharnsäurespiegeln über dem Sättigungspunkt und dem Risiko der Entwicklung neuer Gichtfälle bei Personen ohne Gicht zu Studienbeginn festgestellt“, sagte Choi. „Ein Zusammenhang zwischen dem Serumharnsäurespiegel und dem Risiko wiederkehrender Schübe bei vorbestehenden Gichtpatienten, der für die klinische Behandlung von Gicht relevant ist, wurde jedoch nicht nachgewiesen.“
Choi fügte hinzu: „Trotz der Betonung der rheumatologischen Leitlinien in den USA und Europa auf den Einsatz einer harnsäuresenkenden Therapie zur Behandlung des angestrebten Serumharnsäurespiegels – z. B. unter 6 oder 5 mg/dL – ist das Ausmaß der Schübe, die mit einem solchen angestrebten Harnsäurespiegel verbunden sind, gering.“ Die Werte blieben unbekannt.“
Studie zeigt Zusammenhang zwischen SU-Werten und wiederkehrenden Schüben
Für die Studie verfolgten die Forscher von 2006 bis 2010 bis 2017 oder 2020 3613 Patienten im Alter von 40 bis 69 Jahren mit Gicht in der britischen Biobank-Datenbank. Die Patienten, von denen 86 % Männer waren, hatten ein Durchschnittsalter von 60 Jahren und etwa 96 % waren Männer Weiß.
Unter den Patienten traten bei 27 % der Patienten 1773 neue Episoden akuter Gicht auf (16 % hatten eine Episode, 6 % hatten zwei Episoden und 5 % hatten mindestens drei Episoden). Diese wurden in der Primärversorgung behandelt oder mussten stationär behandelt werden. Die anderen 73 % der Patienten hatten keine neuen akuten Gichtepisoden.
Insgesamt traten 95 % der Schübe bei Patienten mit einem SU-Ausgangswert von ≥ 6 mg/dl und 98 % bei Patienten mit einem SU-Wert von ≥ 5 mg/dl auf.
Patienten mit SU-Ausgangswerten < 6,0 mg/dl hatten eine akute Gichtanfallrate von 10,6 pro 1000 Personenjahre. Im Vergleich dazu betrug das relative Risiko für akute Gichtanfälle pro 1000 Personenjahre 3,16 bei SU-Ausgangswerten von 6,0–6,9 mg/dl, 6,20 bei 7,0–7,9 mg/dl, 7,70 bei 8,0–8,9 mg/dl und 9,80 bei 9,0–6,9 mg/dl. 9,9 mg/dL und 11,26 für > 10 mg/dL nach Anpassung an verschiedene mögliche Störfaktoren (P < .001).
Die Forscher identifizierten 64 Krankenhauseinweisungen mit Gicht als Hauptentlassungsdiagnose, und 97 % betrafen Patienten mit SU-Ausgangswerten ≥ 6 mg/dl. Bei allen handelte es sich um Patienten mit einem SU-Ausgangswert von ≥ 5 mg/dl.
„Ein wichtiges Merkmal dieser Studie war, dass zu Studienbeginn bei allen Gichtpatienten Serumuratwerte gemessen wurden, unabhängig von den klinischen Bedürfnissen oder dem Krankheitsschubstatus“, sagte Choi. „Frühere Studien konnten die wirklich überzeugende Natur der Zusammenhänge zwischen Serumharnsäurespiegeln und wiederkehrenden Schüben bei vorbestehenden Gichtpatienten nicht aufzeigen.“
Was die Kosten für SU-Tests angeht, sagte Choi, dass sie bereits ab 2 US-Dollar kosten können. „Tragbare Tests, die der häuslichen Glukosemessung für Diabetespatienten ähneln, werden auch von bestimmten Gichtbehandlungspraxen übernommen“, sagte er.
Die Ergebnisse seien wichtig, sagte Choi, weil SU bei der „überwiegenden Mehrheit der Gichtpatienten“ in der Grundversorgung nicht erfasst werde. Stattdessen verfolgen Hausärzte – gemäß den Richtlinien des American College of Physicians – häufig einen Ansatz, bei dem die Symptome nach Bedarf behandelt werden, anstatt die SU-Werte zu verfolgen und zu senken, sagte er. Tatsächlich können „95 % bzw. 98 % der Gichtanfälle auf Bevölkerungsebene potenziell vermeidbar sein, wenn Serumuratwerte < 6 bzw. < 5 mg/dl erreicht werden können, und 100 % der Krankenhauseinweisungen wegen Gicht könnten mit Serum vermeidbar sein Urat < 5 mg/dL“, sagte er.
Was die Einschränkungen anbelangt, weisen die Autoren darauf hin, dass die Teilnehmer der britischen Biobank „normalerweise einen besseren sozioökonomischen Status haben und gesünder sind als die allgemeine Bevölkerung des Vereinigten Königreichs“, und sie fügten hinzu, dass „diese Daten möglicherweise die Anzahl akuter Gichtanfälle in der Kohorte unterschätzen.“ Außerdem wurden 55 % der insgesamt 502.490 Patienten in der britischen Biobank aufgrund fehlender Daten zur Primärversorgung ausgeschlossen.
Studie „bietet die Art von Beweisen, die wir brauchen“
In einem begleitenden Kommentar stellte der Rheumatologe Angelo L. Gaffo, MD, MSPH, von der University of Alabama in Birmingham außerdem fest, dass die Studienpopulation überwiegend aus Weißen bestand, einen niedrigen mittleren SU-Wert (6,9 mg/dl) und ein geringes Maß an Komorbiditäten aufwies , wodurch die Stichprobe „schlecht repräsentativ für die am häufigsten beschriebenen Gichtpopulationen“ sei.
Allerdings wies er auch darauf hin, dass es „zunehmende Belege dafür gibt, dass Serumharnsäurespiegel mit klinischen Ergebnissen in Verbindung stehen“, wobei zwei Studien – eine aus dem Jahr 2021 und die andere aus dem Jahr 2022 – eine Reduzierung der SU auf < 6 md/dL mit niedrigeren Schubraten in Verbindung bringen.
Gaffo erzählte Medizinische Nachrichten von Medscape dass, obwohl rheumatologische Leitlinien eine „Treat-to-Target“-Strategie unterstützen, „wir nicht viele wichtige Beweise dafür erbracht haben.“
Die neue Studie „bietet die Art von Beweisen, die wir brauchen“, sagte er, „aber das wird nicht die endgültige Antwort sein.“ Dies werde sich nur aus randomisierten klinischen Studien ergeben, die in Arbeit seien und den „Treat-to-Target“-Ansatz mit der von der Primärversorgung bevorzugten Strategie der Titrierung der Behandlung bis zur Kontrolle der Krankheitsschübe vergleichen würden, sagte er.
Auch wenn es nur wenige Belege gibt, glaubt Gaffo immer noch an die „Treat-to-Target“-Strategie: „Ich glaube, dass es der beste Weg ist, Gicht zu behandeln.“
Was kommt als nächstes? Die Forscher hoffen zu verstehen, wie die angestrebten SU-Ziele in der klinischen Praxis besser erreicht werden können, sagte Choi. „Die Einbeziehung von Krankenschwestern, Apothekern oder interaktiven Online- oder App-Systemen – wie bei anderen zielgerichteten Therapien bei chronischen Erkrankungen wie Antikoagulationspflege, Blutdruck- oder Lipidpflege – wird aktiv erforscht.“
Er fügte hinzu: „Wir versuchen, wirksame und sichere Medikamente und nichtpharmakologische Maßnahmen zu finden, um die Uratbelastung zu reduzieren, die gleichzeitig auch die häufigen kardiovaskulären Nieren-Komorbiditäten der Gicht behandeln können.“
Die US-amerikanischen National Institutes of Health unterstützten die Studie. Choi berichtet, dass er Zuschüsse von Horizon erhalten hat und in einem Vorstand oder Ausschuss für LG Chem, Shanton und ANI Pharmaceuticals tätig war. Einige andere Autoren berichten von einer Beschäftigungs- und Aktionärsbeziehung mit Regeneron sowie von Unterstützung durch das National Institute of Arthritis and Musculoskeletal and Skin Diseases, die National Institutes of Health und die Rheumatology Research Foundation. Gaffo meldet persönliche Honorare von PK MED, SOBI/Selecta, Atom und UpToDate.
