Neue Kriterien für pädiatrische Sepsis, die auf einem neuartigen Score basieren, der die Mortalität bei Kindern mit vermuteter oder bestätigter Infektion vorhersagt, schneiden besser ab als bestehende Scores und Kriterien für Organdysfunktionen und haben das Potenzial, die klinische Versorgung weltweit zu verbessern, sagen Forscher.
Aktuelle pädiatrische Sepsis-Kriterien wurden 2005 auf der Grundlage von Expertenmeinungen veröffentlicht. Im Jahr 2016 wurde Sepsis für Erwachsene neu definiert als lebensbedrohliche Organfunktionsstörung, die durch eine fehlregulierte Reaktion des Wirts auf eine Infektion verursacht wird, anstatt sich früher auf systemische Entzündungen zu konzentrieren. Die paradigmenwechselnden Veränderungen wurden jedoch nicht auf Kinder (< 18 Jahre, aber nicht Neugeborene) ausgeweitet, was den Grundstein für die neue Initiative legte.
Die neuen Kriterien sowie ihre Entwicklung und Validierung wurden in veröffentlicht JAMA und am selben Tag auf dem Critical Care Congress 2024 der Society of Critical Care Medicine in Phoenix, Arizona, vorgestellt.
Internationaler Konsens
„Die neuen Kriterien, die wir abgeleitet haben, basieren auf Daten aus elektronischen Gesundheitsakten und der Analyse von mehr als 3 Millionen pädiatrischen Gesundheitsbehandlungen in 10 Krankenhäusern auf der ganzen Welt, auch in ressourcenarmen Umgebungen“, sagt L. Nelson Sanchez-Pinto, MD, MBI, sagte ein Intensivmediziner am Ann and Robert H. Lurie Children's Hospital of Chicago dieser Nachrichtenorganisation.
Dr. Sanchez-Pinto war Co-Leiter der Datengruppe der internationalen Experten-Task Force, die von der Society of Critical Care Medicine (SCCM) einberufen wurde, um die Kriterien zu entwickeln und zu validieren, die auf Erkenntnissen aus einer internationalen Umfrage, systematischen Überprüfung und Metaanalysen basieren. Analyse, ein neu erstellter Organdysfunktions-Score (Phoenix Sepsis Score) und Standorte auf vier Kontinenten.
Basierend auf den Erkenntnissen schlägt die Task Force nun vor, pädiatrische Sepsis durch einen Phoenix-Sepsis-Score von mindestens 2 Punkten bei Kindern mit Verdacht auf eine Infektion zu definieren, was auf eine potenziell lebensbedrohliche Funktionsstörung der Atemwege, des Herz-Kreislauf-Systems, der Gerinnung und/oder der neurologischen Funktion hinweist Systeme. Als septischer Schock gilt eine Sepsis mit mindestens einem kardiovaskulären Punkt im Score.
Unterschiede zwischen den Einstellungen
Um die neuen Kriterien in unterschiedlich ausgestatteten Umgebungen abzuleiten und zu validieren, führten die Forscher eine multizentrische, internationale, retrospektive Kohortenstudie mit zehn Gesundheitssystemen in den Vereinigten Staaten, Kolumbien, Bangladesch, China und Kenia durch, von denen drei als externe Validierungsstandorte genutzt wurden .
Es wurden Daten aus pädiatrischen Notfall- und stationären Begegnungen von 2010 bis 2019 gesammelt. Der Entwicklungssatz umfasste 3.049.699 Kinder und der externe Validierungssatz umfasste 581.317.
Gestapelte Regressionsmodelle zur Vorhersage der Mortalität bei Kindern mit Verdacht auf eine Infektion wurden mithilfe der Subscores für Organdysfunktionen mit der besten Leistung aus acht vorhandenen Scores abgeleitet und validiert.
Das endgültige Modell wurde dann in den ganzzahlbasierten Phoenix Sepsis Score übersetzt und zur Festlegung binärer Kriterien für Sepsis und septischen Schock verwendet.
Unter 172.984 Kindern mit Verdacht auf eine Infektion in den ersten 24 Stunden (Entwicklungssatz; 1,2 % Mortalität) schnitt ein Vier-Organsystem-Modell am besten ab. Der Phoenix Sepsis Score – die ganzzahlige Version des Modells – wies Flächen unter der Precision-Recall-Kurve von 0,23 bis 0,38 und Flächen unter der Receiver-Operating-Characteristic-Kurve von 0,71 bis 0,92 auf, um die Mortalität in den Validierungssätzen vorherzusagen.
Ein Phoenix-Sepsis-Score von 2 Punkten oder höher bei Kindern mit Verdacht auf eine Infektion als Kriterium für Sepsis plus 1 oder mehr kardiovaskulären Punkten als Kriterium für septischen Schock führte zu einem höheren positiven Vorhersagewert und einer höheren oder ähnlichen Sensitivität im Vergleich zum International Pediatric Sepsis von 2005 Kriterien der Konsenskonferenz in unterschiedlich ausgestatteten Umgebungen.
Insbesondere hatten Kinder mit einem Phoenix-Sepsis-Score von mindestens 2 Punkten eine Krankenhaussterblichkeit von 7,1 % in ressourcenintensiveren Umgebungen und 28,5 % in ressourcenärmeren Umgebungen – mehr als achtmal so viel wie bei Kindern mit Verdacht auf eine Infektion, die diese Kriterien nicht erfüllten.
Die Sterblichkeit war auch bei Kindern höher, die eine Organfunktionsstörung in mindestens einem von vier Organsystemen aufwiesen – Atmung, Herz-Kreislauf, Gerinnung und/oder neurologische –, die nicht der primäre Ort der Infektion waren.
Kinder mit septischem Schock, angezeigt durch mindestens einen kardiovaskulären Punkt im Phoenix Sepsis Score, hatten altersbedingt schwere Hypotonie, einen Blutlaktatwert über 5 mmol/l oder benötigten vasoaktive Medikamente. Diese Kinder hatten eine Krankenhaussterblichkeitsrate von 10,8 % in Einrichtungen mit höheren Ressourcen und von 33,5 % in Einrichtungen mit geringeren Ressourcen.
Ein besseres Ergebnis
Angesichts der Ergebnisse empfiehlt die Task Force, dass „die früheren Kriterien, die auf dem systemischen Entzündungsreaktionssyndrom basieren, nicht zur Diagnose einer Sepsis bei Kindern verwendet werden sollten.“ [and] Der frühere Begriff „schwere Sepsis“ sollte nicht mehr verwendet werden, da Sepsis eine lebensbedrohliche Organfunktionsstörung ist, die mit einer Infektion einhergeht und somit auf einen schweren Krankheitszustand hinweist.“
Die Task Force weist darauf hin, dass, obwohl die vier Organe im Phoenix Sepsis Score am häufigsten an Sepsis beteiligt sind, „dies die entscheidende Bedeutung der Beurteilung und Behandlung anderer Organdysfunktionen nicht schmälert.“
Darüber hinaus betonen sie, dass der Phoenix-Score dazu gedacht sei, eine Sepsis bei Kindern zu erkennen, und nicht dazu, Kinder mit einem Risiko für die Entwicklung einer Sepsis zu untersuchen oder Kinder mit Verdacht auf Sepsis frühzeitig zu erkennen.
Weitere Überlegungen
In entsprechenden Leitartikeln wiesen Kommentatoren auf einige Vorbehalte und Bedenken hinsichtlich des Studiendesigns und der neuen Kriterien hin.
Roberto Jabornisky, MD, PhD, von der National University of the Northeast, Corrientes, Argentinien, und Kollegen wiesen darauf hin, dass „alle Validierungsstellen mit geringen Ressourcen Institutionen mit elektronischen Gesundheitsakten waren und die meisten über Intensivstationen verfügten.“ [pediatric intensive care units], was die Bedingungen in den meisten ressourcenarmen Umgebungen nicht angemessen widerspiegelt. Diese Faktoren führen zu einer eindeutigen Voreingenommenheit zugunsten eines „Konsenses auf der Intensivstation“ und schränken möglicherweise die Verallgemeinerbarkeit und Übernahme der neuen Kriterien durch medizinisches Fachpersonal außerhalb der Intensivstation und außerhalb von Krankenhäusern ein, die für die Erkennung und Behandlung von Kindern mit Sepsis verantwortlich sind zusätzliche prospektive Validierung in Umgebungen mit unterschiedlichen Ressourcen, insbesondere solchen mit der höchsten Krankheitslast.
„Bis dahin“, schrieben sie, „ist es wichtig, diese Kriterien nicht als unflexible Richtlinie für medizinische Eingriffe bei pädiatrischer Sepsis zu betrachten. Keine Definition kann das klinische Urteil eines erfahrenen, wachsamen Klinikers, der sich um ein krankes Kind kümmert, vollständig ersetzen.“ „
Erin F. Carlton, MD, MSc von der University of Michigan, Ann Arbor, und Kollegen fügten in einem separaten Leitartikel hinzu: „Die Phoenix-Kriterien identifizieren eine kränkere Untergruppe von Patienten als frühere SIRS.“ [systemic inflammatory response syndrome]-basierte Kriterien. Einige befürchten möglicherweise, dass dieser höhere Schwellenwert die Behandlung von Patienten verzögern könnte, die die Sepsis-Kriterien nicht erfüllen. So wie Patienten mit Brustschmerzen und einem Troponinleck eine Überwachung und Behandlung erfordern (aber keine Priorität für eine sofortige Herzkatheterisierung haben), müssen Patienten mit einer Infektion überwacht und behandelt werden. Verbesserungen in der Versorgung sollten daher nicht nur an verbesserten Ergebnissen bei Patienten mit Sepsis gemessen werden, sondern auch an einem verringerten Fortschreiten der Sepsis bei Patienten mit Infektionen.“
Das International Consensus Criteria-Papier wurde von der Society of Critical Care Medicine und einem Zuschuss des Eunice Kennedy Shriver National Institute of Child Health and Human Development an Tellen C. Bennett, MD, MS, und Nelson Sanchez-Pinto, MD, unterstützt. Die Daten für den Standort Kenia wurden mit Unterstützung des Wellcome Trust to the Kenya Major Overseas Programme gesammelt. Dr. Jabornisky meldete keine Interessenkonflikte. Dr. Carlton berichtete, er sei Mitglied des Richtlinienausschusses der Kampagne „Pädiatrische Überlebende Sepsis“ gewesen und habe Zuschüsse vom NIH erhalten.
