In den letzten Jahren häuften sich Medienberichte, in denen Ketamin als schnell wirkende und hochwirksame Behandlung schwerer Depressionen angepriesen wurde. Dieses Phänomen ist zum Teil auf die Zulassung des Cousins von Ketamin, Esketamin (Spravato), durch die US-amerikanische Arzneimittelbehörde (FDA) im Jahr 2019 zurückzuführen, dem ersten Antidepressivum einer neuen Medikamentenklasse gegen behandlungsresistente Depressionen (TRD).
Doch in der Berichterstattung über Ketamin gegen Depressionen werden wichtige Unterschiede zwischen diesen beiden Wirkstoffen oft nicht berücksichtigt, was sowohl bei Patienten als auch bei Ärzten zu Verwirrung führt, sagte Dr. Lisa Harding, ehemalige Vizepräsidentin der American Society of Ketamine Physicians Medizinische Nachrichten von Medscape.
Obwohl Ketamin und Esketamin chemisch verwandt sind, unterscheiden sie sich sehr in ihrer chemischen Zusammensetzung, den von der FDA zugelassenen Indikationen, der Dosierung und Verabreichung sowie dem Grad der Studien und Daten, die ihre sichere und wirksame Anwendung belegen, erklärte Harding, Assistent klinischer Professor für Psychiatrie an der Yale School of Medicine, New Haven, Connecticut.
Ketamin ist ein dissoziatives Anästhetikum, das in den Vereinigten Staaten zur Einleitung und Aufrechterhaltung einer Anästhesie durch intravenöse Infusion oder intramuskuläre Injektion zugelassen ist. Es ist nicht für die Behandlung einer Major Depression (MDD) oder TRD indiziert, obwohl es bei diesen Indikationen häufig off-label eingesetzt wird.
Esketamin, das (S)-Enantiomer von razemischem Ketamin, ist von der FDA für Erwachsene mit TRD und Erwachsene mit MDD mit Selbstmordgedanken oder -handlungen in Kombination mit einem oralen Antidepressivum zugelassen.
Bei intranasaler Verabreichung weist es ein „gut untersuchtes, nachgewiesenes Sicherheits- und Wirksamkeitsprofil“ in 31 globalen klinischen Studien mit mehr als 2200 Patienten auf, sagte Harding.
Im Gegensatz zu Ketamin wird Esketamin nur in einer Arztpraxis mit einem strengen Behandlungsprotokoll verabreicht, das durch ein obligatorisches Risikobewertungs- und Risikominderungsstrategieprogramm durchgesetzt wird.
Im Gegensatz dazu gibt es für Ketamin kein Arzneimittelsicherheitsprogramm, und Ärzte haben weiterhin die Flexibilität, Off-Label-Verschreibungen vorzunehmen.
Rasante Verbreitung von Ketamin-Kliniken
Gemäß den gelockerten Richtlinien der Drug Enforcement Agency (DEA), die während der COVID-19-Pandemie eingeführt wurden, können von der DEA zugelassene Ärzte Ketamin per Telemedizin verschreiben, ohne dass eine persönliche Untersuchung erforderlich ist.
Infolgedessen kam es in den Vereinigten Staaten zu einer raschen Zunahme von Ketamin-Kliniken zur Behandlung von Depressionen, die kaum oder gar nicht reguliert sind.
Einige Kliniken verschreiben den Patienten inzwischen Ketamin-Lutschtabletten, die sie zu Hause einnehmen können. „Es gibt keine Beweise, die die Behandlung von Patienten auf diesem Verabreichungsweg unterstützen“, sagte Harding.
„Ich verurteile Patienten weniger, weil sie alle nur versuchen, ihre Depression zu lindern, die weltweit eine der Hauptursachen für Behinderungen ist, und es nur sehr wenige wirksame Behandlungen gibt. Und das ist eine sehr vielversprechende Behandlung, aber sie ist einfach nicht für jeden geeignet.“ und die Person muss angemessen beurteilt werden“, fügte sie hinzu.
Sie stellte fest, dass die Behandlung psychiatrischer Patienten mit Ketamin oder Esketamin immer noch eine sich entwickelnde und differenzierte Fähigkeit in der Psychopharmakologie sei. Eine psychiatrische Beurteilung zur Identifizierung geeigneter Kandidaten sollte von einem ausgebildeten Experten für psychische Gesundheit durchgeführt werden, der sich mit der klinischen Verabreichung von Ketamin und Esketamin und ihren jeweiligen Indikationen auskennt.
Die sich schnell verändernde Landschaft von Ketamin – sowohl als medizinisches Therapeutikum als auch als Freizeitsubstanz – hat zu Forderungen nach einer stärkeren Regulierung und Aufsicht geführt. Harding und ihre Yale-Kollegen standen bei dieser Initiative an der Spitze.
„Wir sind seit langem besorgt über die mangelnde Regulierung und Koordination zwischen Kliniken, die Ketamin als Off-Label-Therapie für psychische Erkrankungen anbieten“, sagte Dr. Samuel Wilkinson, Assistenzprofessor für Psychiatrie und stellvertretender Direktor der Yale Depression Forschungsprogramm, erzählt Medizinische Nachrichten von Medscape.
„Wir versuchen seit vielen Jahren, Regulierungsbehörden und Geldgeber dazu zu bewegen, ein Register für den Ketaminkonsum einzurichten, hatten aber keinen Erfolg“, bemerkte er.
Bedeutendes Versprechen, ernstes Risiko
Neue Erkenntnisse deuten darauf hin, dass Ketamin immer häufiger als Freizeitsubstanz verwendet wird. Wie bereits berichtet von Medizinische Nachrichten von MedscapeLaut einer aktuellen Studie ist die Zahl der Ketaminvergiftungen in den Vereinigten Staaten zwischen 2019 und 2021 um 81 % gestiegen.
„Menschen, die sich für den Freizeitkonsum von Ketamin entscheiden, müssen über mögliche Risiken aufgeklärt werden“, sagte Dr. Joseph Palamar von der Grossman School of Medicine der New York University in New York City, der diese Studie leitete. Besonders besorgniserregend sei laut Wilkinson die Verwendung von Ketamin zum Mitnehmen, das einige Kliniken inzwischen anbieten.
Ein tragisches Beispiel dafür sei der kürzliche Tod von Matthew Perry, sagte er, bei dem festgestellt wurde, dass Ketamin eine Rolle beim Tod des Schauspielers spielen würde.
„Wir wissen nicht, ob das Ketamin in seinem Körper illegal erworben oder ihm verschrieben wurde, aber es gibt vorläufige Berichte, dass ein erheblicher Teil der Menschen, die Ketamin zu Hause verwenden, angeblich zu therapeutischen Zwecken, unter der Aufsicht eines Arztes, „Am Ende verbrauchen sie tatsächlich mehr, als sie sollten. Vor allem anderen müssen wir vorsichtig sein“, sagte Wilkinson.
„Angesichts der Ähnlichkeit von Ketamin und Esketamin ist es schwierig, die Behandlung eines Patienten mit Ketamin auf eine Weise zu rechtfertigen, die grundsätzlich im Widerspruch zu den strengen Richtlinien steht, die die FDA für die Verwendung von Esketamin aufgestellt hat. Ich glaube sicherlich nicht, dass das sehr wäre.“ aus rechtlicher Sicht vertretbar, wenn etwas schief gehen sollte“, fügte er hinzu.
Gerard Sanacora MD, PhD, Professor für Psychiatrie und Direktor des Yale Depression Research Program, erzählte Medizinische Nachrichten von Medscape dass Ärzte „sehr vorsichtig und verantwortungsbewusst sein müssen, wenn es darum geht, das Gleichgewicht zwischen dem Bedarf der Patienten an neuartigen Behandlungen, die bei TRD wirksam sind, und dem potenziellen Risiko, das Ketamin für den Einzelnen und die Gesellschaft als Ganzes darstellt, abzuwägen.“
„Das Problem“, sagte Sanacora, „ist, dass wir derzeit keine aussagekräftigen Daten sammeln, die uns helfen würden, das wahre Risiko-Nutzen-Verhältnis der Verwendung von Ketamin in weniger restriktiven Behandlungsprotokollen besser zu verstehen.“ Zumindest erscheint es sinnvoll, den gesamten Ketaminkonsum sorgfältig zu verfolgen, ähnlich den Daten, die für intranasales Esketamin gesammelt wurden.
Wilkinson wies darauf hin, dass dies nicht das erste Mal sei, dass sich die medizinische Gemeinschaft mit einer potenziellen Behandlung befassen müsse, die ein erhebliches therapeutisches Versprechen, aber auch ein ernstes Risiko habe.
„Die Opioid-Epidemie ist ein weiteres Beispiel. Hoffentlich [with ketamine]„Wir können Fehler auf der Seite der Sicherheit besser vermeiden“, sagte er.
Wilkinson, Sanacora und Palamar sind Autoren eines Standpunkts zur sich schnell verändernden Ketaminlandschaft in den Vereinigten Staaten. online veröffentlicht am 3. Januar in JAMA Psychiatrie. Sie meldeten keine relevanten Interessenkonflikte.
