Ärztegruppen begrüßten am 17. Januar eine neue Bundesvorschrift, die Krankenversicherer verpflichtet, ihre Vorabgenehmigungsprozesse zu rationalisieren und mehr Informationen offenzulegen, und sagten, dass dies die Patientenversorgung verbessern und den Verwaltungsaufwand für Ärzte verringern werde.
Krankenversicherer, die an Bundesprogrammen wie Medicare Advantage und Medicaid teilnehmen, müssen nun gemäß der lang erwarteten endgültigen Regelung, die am 17. Januar von den Centers for Medicare & Medicaid Services veröffentlicht wurde, innerhalb von 72 Stunden auf beschleunigte vorherige Genehmigungsanfragen und andere Anfragen innerhalb von 7 Tagen reagieren ( CMS).
Versicherer müssen außerdem ihre Gründe für die Ablehnung eines Vorabgenehmigungsantrags angeben und Daten über die Ablehnungs- und Genehmigungsraten für medizinische Behandlungen öffentlich veröffentlichen. Sie müssen den Patienten auch mehr Informationen über ihre Entscheidung geben, die Behandlung zu verweigern. Versicherer müssen einige Bestimmungen der Regel bis Januar 2026 und andere bis Januar 2027 einhalten.
Die endgültige Regelung sei „ein wichtiger Schritt vorwärts“ in Richtung des Ziels der Medical Group Management Association, das Gesamtvolumen an Vorabgenehmigungsanfragen zu reduzieren, sagte Anders Gilberg, Senior Vice President für Regierungsangelegenheiten der Gruppe, in einer Erklärung.
„Nur dann werden medizinische Gruppen eine sinnvolle Befreiung von diesen belastenden, böswilligen Verwaltungsanforderungen finden, die die Patientenversorgung gefährlich behindern“, sagte Gilberg.
Krankenversicherer setzen sich seit langem gegen eine stärkere Regulierung der Vorabgenehmigung ein und argumentieren, dass dies notwendig sei, um die Gesundheitskosten einzudämmen und unnötige Behandlungen zu verhindern.
„Wir freuen uns über die Ankündigung von CMS, einen Ermessensspielraum bei der Durchsetzung zu schaffen, der es den Plänen ermöglicht, einen Standard zu verwenden, anstatt sie zu mischen und anzupassen, um die Kosten zu senken und die Umsetzung zu beschleunigen“, sagte America's Health Insurance Plans, eine Lobbygruppe der Versicherer, in einer nicht unterzeichneten Erklärung. „Wir müssen jedoch bedenken, dass die CMS-Regel nur die halbe Wahrheit ist; das Amt des Koordinators für Gesundheitsinformationstechnologie (ONC) sollte die Anbieter rasch dazu verpflichten, elektronische Vorabgenehmigungsfunktionen in die elektronische Gesundheitsakte einzubauen, damit die Anbieter ihren Beitrag leisten können.“ , oder Pläne werden eine Brücke ins Nirgendwo schlagen.
Die Regelung kommt daher, dass Krankenversicherer zunehmend für ihre mühsamen und zeitaufwändigen Vorabgenehmigungsverfahren kritisiert werden, die laut Ärzten die medizinische Behandlung, die ihre Patienten benötigen, zu Unrecht verzögern oder verweigern. Da die Bundesgesetze zur Eindämmung der übermäßigen Nutzung vorheriger Genehmigungen ins Stocken geraten, haben 30 Bundesstaaten ihre eigenen Gesetzesentwürfe zur Lösung des Problems eingebracht. Aufsichtsbehörden und Klagen haben auch darauf aufmerksam gemacht, dass Versicherer zunehmend künstliche Intelligenz und Algorithmen einsetzen, um Ansprüche ohne menschliche Prüfung abzulehnen.
„Hausärzte wissen aus erster Hand, wie Vorabgenehmigungen wertvolle Zeit und Ressourcen von der direkten Patientenversorgung abziehen. Wir wissen auch, dass diese Art von Verwaltungsanforderungen Ärzte aus dem Berufsleben verdrängt und den Ärztemangel verschlimmert“, sagte Steven P. Furr, MD, Präsident der American Academy of Family Physicians, in einer Erklärung, in der sie die neue Regelung lobte.
Jesse M. Ehrenfeld, MD, MPH, Präsident der American Medical Association, nannte die endgültige Regel „ ein großer Sieg„für Patienten und Ärzte und fügt hinzu, dass die Anforderungen an Krankenversicherer, ihre Vorabgenehmigungsverfahren in die elektronischen Patientenaktensysteme der Ärzte zu integrieren, auch dazu beitragen werden, „den derzeit zeitaufwändigen, manuellen Arbeitsablauf“ effizienter zu gestalten.
Barbara Feder Ostrov ist Redaktionsleiterin für Business of Medicine bei Medscape.
