Im Jahr 2024 stehen Medi-Cal mutige Veränderungen bevor, aber werden die Patienten davon profitieren?

Das kalifornische Sicherheitsnetz-Gesundheitsprogramm Medi-Cal steht vor großen Veränderungen, die seit langem bestehende Probleme beheben und die Gesundheitsversorgung für die einkommensschwache Bevölkerung des Staates verbessern könnten.

Ab dem 1. Januar wird Medi-Cal, das kalifornische Medicaid-Programm, neue standardisierte Verträge mit seinen 22 Managed-Care-Gesundheitsplänen einführen, die zusammen 99 % der Teilnehmer abdecken.

Die neuen Verträge verschärfen die Durchsetzung von Qualitätsmaßnahmen, insbesondere für Frauen und Kinder; von den Krankenversicherungen verlangen, dass sie öffentlich über die Leistung der medizinischen Leistungserbringer – und in einigen Fällen auch anderer Versicherer – berichten, denen sie die Pflege übertragen; und schreiben Sie vor, dass in den Plänen die Anzahl der Teilnehmer offengelegt wird, die keinen Zugang zur Grundversorgung haben, und dass mehr investiert wird, um die Lücke zu schließen.

Sie verpflichten sich außerdem zu Plänen für eine bessere Integration der körperlichen und geistigen Gesundheitsfürsorge und eine stärkere Berücksichtigung der kulturellen und sprachlichen Bedürfnisse, der sexuellen Orientierung und der Geschlechtsidentität der Mitglieder.

Um diese Versprechen umzusetzen, müssen die staatlichen Regulierungsbehörden härter vorgehen als in der Vergangenheit.

Dies könnte jedoch schwierig sein, da die Änderungen gleichzeitig mit einer Reihe anderer Initiativen stattfinden, die um die Aufmerksamkeit der Mitarbeiter konkurrieren und einige Teilnehmer verwirren könnten.

Ab nächstem Jahr werden über 700.000 Einwanderer ohne dauerhaften legalen Wohnsitz Anspruch auf die volle Krankenversicherung haben. Darüber hinaus müssen schätzungsweise 1,2 Millionen Leistungsempfänger in 21 Landkreisen ihre Krankenversicherung ändern, nachdem der Staat letztes Jahr die Konstellation der Versicherer neu ausgerichtet und mehrere Landkreise die Art und Weise, wie sie Medi-Cal liefern, geändert hat. In einigen Landkreisen wird es nur noch einen Plan geben. Wenn es mehr als einen Plan gibt, müssen Teilnehmer, die ihren Plan verlieren, einen neuen wählen.

Kaiser Permanente, der in Oakland ansässige Managed-Care-Riese, wird in 32 Landkreisen einen neuen Direktvertrag mit dem Staat abschließen, was größtenteils eine administrative Änderung darstellt, die die Versorgung der meisten Teilnehmer nicht beeinträchtigen dürfte. Und Tausende von Medi-Cal-Teilnehmern in stationärer Pflege werden zum ersten Mal auf Managed-Care-Pläne umgestellt, da der Staat seine Abkehr vom traditionellen, direkt bezahlten Medi-Cal beschleunigt.

All dies geschieht inmitten des sogenannten Unwinding, bei dem bisher über 900.000 Menschen aus Medi-Cal entlassen wurden und die Abmeldungen voraussichtlich bis zum nächsten Sommer andauern werden. Die Aufhebung folgt auf die Aufhebung der Schutzmaßnahmen aus der Pandemie-Ära.

„Mir schwirrt der Kopf, wenn ich daran denke, dass das alles gleichzeitig passiert“, sagt John Baackes, CEO von LA Care Health Plan, dem größten Krankenversicherungsplan des Staates mit fast 2,6 Millionen Mitgliedern. „Unser Callcenter ist bis auf den letzten Platz besetzt.“

Tony Cava, Sprecher des Department of Health Care Services, das Medi-Cal beaufsichtigt, sagt, dass die neuen Verträge, die von allen Medi-Cal-Managed-Care-Plänen unterzeichnet wurden, „eine hochwertige, gerechte und umfassende Abdeckung“ vorsehen werden, wobei der Schwerpunkt auf Prävention und liegt „Wir bieten Dienstleistungen an, die den Langzeitpflegebedarf während des gesamten Lebens eines Mitglieds decken.“

Und in einem bahnbrechenden Schritt verlangen die neuen Verträge erstmals auch, dass Krankenkassen einen Teil ihrer Gewinne – zwischen 5 und 7,5 % – in den Gemeinden reinvestieren, in denen sie tätig sind.

Sie bieten auch eine Reihe von Zuckerbrot und Peitsche an, zu denen auch die Einbehaltung eines kleinen Prozentsatzes der Zahlungen an Krankenkassen gehört, mit der Chance, diesen durch das Erreichen von Qualitäts- und Gesundheitsgerechtigkeits-Benchmarks wieder zurückzugewinnen. Und profitable Krankenversicherungen, die die Erwartungen nicht erfüllen, müssen weitere 7,5 % ihres Gewinns in die Gemeinschaft reinvestieren. Dies alles zusätzlich zu den erhöhten Bußgeldern, die die Aufsichtsbehörden gegen schlecht funktionierende Krankenversicherungen erheben können.

In den neuen Medi-Cal-Verträgen sind auch Schlüsselelemente von CalAIM verankert, einem bereits laufenden Fünfjahresexperiment im Wert von 12 Milliarden US-Dollar, bei dem Gesundheitspläne darauf abzielen, eine Reihe sozialer Dienste für die bedürftigsten Medi-Cal-Mitglieder bereitzustellen, darunter Wohnhilfe und medizinische Versorgung maßgeschneiderte Mahlzeiten mit der Begründung, dass Armut und damit verbundene soziale Ungleichheiten oft die Ursache für Gesundheitsprobleme sind. Bisher verlief der Rollout jedoch schleppend.

Abbi Coursolle, leitender Anwalt im Los Angeles-Büro des National Health Law Program, sagt, dass die Verpflichtung für Gesundheitspläne, öffentlich über die von ihren unter Vertrag genommenen medizinischen Dienstleistern erbrachte Versorgung zu berichten, die Rechenschaftspflicht erhöhen und den Teilnehmern helfen sollte, sich besser in Medi-Cal zurechtzufinden.

„Dies ist ein Fortschritt, auf den Befürworter seit über einem Jahrzehnt achten“, sagt Coursolle. „Es gibt so viele Leute, die zwischen dem Krankenversicherungsplan und der Anbietergruppe hin und her pendeln. Das verwässert die Verantwortlichkeit sehr.“

Eine weitere große Änderung für Medi-Cal ist die Abschaffung des sogenannten Asset-Limit-Tests für eine bestimmte Untergruppe von Teilnehmern, darunter ältere, blinde, behinderte Personen, die sich in Langzeitpflege befinden oder Medicare beziehen. Zusätzlich zur Erfüllung der Einkommensvoraussetzungen mussten die Menschen den Gesamtwert ihres persönlichen Vermögens unter bestimmten Schwellenwerten halten, um sich für Medi-Cal zu qualifizieren. Zu den gezählten Vermögenswerten gehören Ersparnisse, bestimmte Investitionen, Zweitwohnungen und sogar Zweitwagen.

Bis letztes Jahr waren diese Grenzen so niedrig – 2.000 US-Dollar für eine Einzelperson –, dass die Menschen praktisch keine Möglichkeit hatten, Ersparnisse anzusammeln, wenn sie an Medi-Cal teilnehmen wollten. Mitte 2022 wurde die Grenze jedoch auf 130.000 US-Dollar angehoben, sodass für die Mehrheit der Testpersonen kein Vermögen mehr ein Hindernis für die Berechtigung darstellte. Im Jahr 2024 wird die Vermögensprüfung ganz abgeschafft.

Aber angesichts der Veränderung im letzten Jahr wird der vollständige Wegfall wahrscheinlich nur ein paar Tausend neue Medi-Cal-Einschreibungen hervorbringen. Dennoch sollte es den Menschen den bürokratischen Aufwand ersparen, nachweisen zu müssen, dass sie unter einer bestimmten Vermögensgrenze liegen.

Wenn Sie mehr über den Asset-Limit-Test erfahren möchten, stellt das DHCS auf seiner Website (dhcs.ca.gov) eine FAQ zu diesem Thema bereit.

Wenn Sie sich fragen, ob Sie zu den 1,2 Millionen Medi-Cal-Mitgliedern gehören, die ihre Krankenversicherungspläne ändern müssen, und noch keine Mitteilung zu diesem Thema erhalten haben, verfügt die Abteilung über ein Online-Tool, das Ihnen mitteilt, welche Pläne in Ihrem Fall verfügbar sein werden Landkreis ab dem 1. Januar.

Fast die Hälfte der Menschen, die ihren Tarif wechseln müssen, sind Health Net-Mitglieder im Los Angeles County, die im Rahmen einer Kompromissvereinbarung, die der Staat letztes Jahr getroffen hat, zu Molina Health Care versetzt werden, um zu vermeiden, dass sie in Klagen verärgerter Krankenkassen versinken, die den Anschluss verloren haben ein Bieterwettbewerb.

Wenn Sie Ihren Plan ändern müssen und Sie Glück haben, sind Ihre Ärzte möglicherweise im neuen Plan enthalten. Stellen Sie sicher, dass Sie dies überprüfen. Ist dies nicht der Fall, können Sie sie möglicherweise bis zu einem Jahr oder lange genug aufbewahren, um eine bereits laufende Behandlung abzuschließen. Das DHCS stellt ein Informationsblatt zur Verfügung, in dem Ihre Rechte auf Kontinuität dargelegt werden.

Für weitere Informationen können Sie sich auch an Ihren aktuellen Krankenversicherungsplan wenden oder sich an das medizinische Büro Ihres Landkreises wenden. Die Health Consumer Alliance (1-888-804-3536 oder healthconsumer.org) ist eine weitere Informations- und Unterstützungsquelle, ebenso wie der Managed-Care-Ombudsmann von Medi-Cal (1-888-452-8609 oder MMCDOmbudsmanOffice@dhcs.ca). Regierung)

Trotz der besten Absichten des Staates könnte ein akuter Mangel an medizinischem Fachpersonal ein großes Hindernis darstellen. „Während diese Deckungserweiterungen stattfinden und diese Innovation stattfindet, wird sie auf ein Gesundheitspersonal aufgebaut, das bereits überlastet ist“, sagt Berenice Nuñez Constant, Senior Vice President für Regierungsbeziehungen bei AltaMed Health Services, einem der größten des Bundesstaates Gemeinschaftsklinikgruppen.

Arbeitskräftemangel hin oder her, die Krankenkassen müssen ihren vertraglichen Verpflichtungen nachkommen. Anthony Wright, Geschäftsführer der Interessenvertretung Health Access California, sagt: „In gewisser Weise geht es darum, die Pläne für das, was sie versprechen, zur Rechenschaft zu ziehen und dafür Dutzende Milliarden Dollar zu bekommen.“

2023 KFF-Gesundheitsnachrichten.
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