Wenn Versicherer weniger zahlen als im Vertrag einer Praxis festgelegt, kann dies zu Einnahmeverlusten führen, ohne dass die Ärzte es überhaupt merken. Einer Schätzung zufolge gehen bis zu 3 % des erwarteten Umsatzes einer typischen Praxis durch Unterzahlungen verloren.
Um zu geringe Zahlungen zurückzugewinnen, müssen die Abrechnungsmitarbeiter diese zunächst ausmerzen und dann versuchen, den korrekten Betrag vom Versicherer einzutreiben. Beide Aufgaben können eine Herausforderung sein – und die meisten Praxen erledigen sie nicht systematisch, so Taya Gordon, Beraterin für Praxismanagement bei der Medical Group Management Association.
„Es gibt viele Praxen, die nicht wissen, was der Versicherer zu zahlen bereit ist“, sagte Gordon. „Selbst wenn sie es wissen, sind sie möglicherweise nicht in der Lage, alle Zahlungen zu überprüfen, sodass sie nur stichprobenartig nach Unterzahlungen suchen können.“
Wie es zu Unterzahlungen kommt
Viele Unterzahlungen werden von den Versicherern verursacht. Sie könnten den fälligen Betrag falsch berechnen, die Zahlungsregeln im Vertrag anders interpretieren oder einfach einseitige Maßnahmen ergreifen, wie etwa die Kürzung eines E&M-Codes (Evaluation and Management), obwohl die Dokumentation korrekt sei, sagte Gordon.
Laut Fred Horton, Präsident von AMGA Consulting, einer Tochtergesellschaft der American Medical Group Association, können Abrechnungsmitarbeiter jedoch auch zu Unterzahlungen führen, wenn sie nicht ordnungsgemäß kodieren und dokumentieren.
„Fehler sind das Ergebnis mangelnder Ausbildung“, sagte Horton. „In vielen Fällen haben Praxen nicht genügend Ressourcen für die Abrechnung des Personals in Form von höheren Gehältern und der Finanzierung regelmäßiger Schulungen bereitgestellt. Dieses Problem wird durch den anhaltenden Mangel an qualifiziertem Abrechnungspersonal noch verschärft.“
Laut David J. Zetter, einem Berater für Praxismanagement in Mechanicsburg, Pennsylvania, sind im Folgenden einige häufige Fehler von Praxen aufgeführt, die zu Unterzahlungen führen.
Es wird nicht genügend Dokumentation bereitgestellt. Höhere E&M-Codes erfordern zusätzliche Unterlagen, um die höhere Erstattung zu rechtfertigen. „Wenn es keine Dokumentation gibt, die einen Code der Stufe 4 oder 5 rechtfertigt, senkt der Zahler ihn einfach auf Stufe 3“, sagte Zetter.
Die Gebührenordnung der Praxis ist zu niedrig angesetzt. Praxen müssen für alle Drittzahler die gleiche Gebührenordnung haben, unabhängig davon, was sie bezahlen. „Ihre Gebührenordnung sollte niemals niedriger sein als der Satz, den ein Versicherer zu zahlen bereit ist“, sagte Zetter. „Wenn Ihre Gebühr niedriger ist als der Tarif eines Versicherers, zahlt dieser Versicherer möglicherweise einfach Ihren Tarif und nicht den vereinbarten Betrag.“
Absichtlich Untercodierung für Dienste. „Das passiert, wenn Rechnungssteller sich über die Kodierungsregeln oder die zulässige Zahlung nicht sicher sind“, sagte Zetter. „Sie wollen nicht zu viel codieren, was zu einer Kostenüberprüfung führen könnte, also wählen sie absichtlich weniger lukrative Codes.“ Er rät Praxen, intensiv an einer korrekten Dokumentation zu arbeiten, um sicherzustellen, dass sie einem Audit standhalten können.
Unterzahlungen beseitigen
Unterzahlungen bleiben oft unbemerkt. Wenn der Versicherer die Rechnung bezahlt, bedeutet dies nicht, dass er sich entschieden hat, weniger zu zahlen, wie dies der Fall wäre, wenn er einen Anspruch ablehnt. „Es liegt an der Praxis, herauszufinden, dass sie unterbezahlt wurde“, sagte Zetter. Eine Abfrage des Rechnungsbetrages hilft nicht weiter, da dieser nicht den Erwartungen der Praxis entspricht.
„Man muss die Zahlung mit dem im Vertrag vereinbarten Tarif vergleichen“, sagte Zetter. „Aber viele Praxen verfügen nicht über eine Kopie ihrer vertraglich vereinbarten Tarife. Die Zahler möchten nicht, dass Sie diese Informationen haben. Wenn Sie sie nicht kennen, ist es für sie einfacher, Sie nicht korrekt zu bezahlen.“
Zetter sagte, es sei für Praxen möglich, eine Kopie der Tarife zu erhalten, sie müssten aber danach fragen. „Zahler sind verpflichtet, ihre vertraglich vereinbarten Tarife anzugeben, nachdem die Praxis einen Vertrag mit ihnen unterzeichnet hat“, sagte er. „Wenn man bis später wartet, wird es schwieriger.“
„Für eine Praxis ist es einfacher, die Tarife für die von ihr verwendeten allgemeinen Codes zu erhalten“, sagte A. Michael La Penna, Berater für Praxismanagement in Grand Rapids, Michigan. „Eine Hausarztpraxis hat nur etwa 80 gemeinsame Codes.“
Um Unterzahlungen zu verfolgen, können Praxen ihr Abrechnungspersonal verstärken und eine Strategie für Unterzahlungen entwickeln, sagte Dickson M. Capps, Verwaltungsleiter der Piedmont Community Physicians in Winston-Salem, North Carolina.
„Ein Teil dieser Strategie könnte darin bestehen, eine Tabellenkalkulation zu verwenden, um die vom Zahler vertraglich vereinbarten Tarife und die vom Zahler gewährten Gebühren aufzuzeichnen“, sagte er. Bei der als Varianz bezeichneten Differenz könnte es sich um eine Unterzahlung handeln.
Anschließend müssen die Abrechnungsmitarbeiter Abweichungen von den Zahlungsregeln des Versicherers prüfen. Die Regeln des Versicherers könnten beispielsweise vorsehen, dass bei der Abrechnung mehrerer Eingriffe der erste mit 100 % des vertraglich vereinbarten Tarifs bezahlt wird, während der Rest in absteigenden Prozentsätzen bezahlt wird.
Gordon sagte, dieser manuelle Prozess sei zu zeitaufwändig, um alle Zahlungen zu überwachen. Sie empfiehlt, zumindest einen Teil der Arbeit zu automatisieren, indem vertraglich vereinbarte Tarife in das Praxisverwaltungssystem geladen werden. Dieser Prozess, der möglicherweise eine spezielle Software erfordert, erstellt einen Abweichungsbericht, der mögliche Unterzahlungen einzeln sowie Trends im Zeitverlauf aufzeigt. Die Mitarbeiter müssten dann überprüfen, ob es sich bei der Abweichung tatsächlich um eine Unterzahlung handele, sagte sie.
Die meisten Praktiken automatisieren jedoch nicht, weil dies zeitaufwändig sei, sagte Capps. Das Personal muss die vertraglich vereinbarten Tarife in das Praxisverwaltungssystem eingeben. „Diese Arbeit kann Stunden dauern, selbst wenn es nur um 40-50 Codes geht“, sagte er. Das Personal müsste für jeden Vertrag einen anderen Zahlensatz eingeben.
Capps sagte, die Arbeit könne sich jedoch lohnen, wenn die Praxis ihren Vertrag nicht ständig erneuere, wie es bei vielen kleinen Praxen der Fall sei. Dann blieben die Preise über Jahre hinweg gleich und die Arbeit hätte einen bleibenden Wert.
„Zusätzlich zur Überwachung zum Zeitpunkt der Zahlung ist eine monatliche Überwachung sinnvoll“, sagte Penna. „Manchmal wurde die Varianz beim ersten Mal nicht erkannt.“
Durch die Überwachung werden unweigerlich auch Überzahlungen aufgedeckt. Sie können auftreten, wenn die Praxis eine Einreichung übercodiert. „Ignorieren Sie Überzahlungen nicht“, riet Capps. „Der Versicherer hat in der Regel zwei Jahre Zeit, um Überzahlungen festzustellen, und wird dies wahrscheinlich auch tun. Er wird den Betrag zurückerhalten, indem er ihn ohne Angabe von Gründen von einer laufenden Zahlung abzieht.“
Diese unerklärte Zahlungskürzung kann es schwierig machen, die Bilanz auszugleichen. „Es ist besser, wenn Sie den Prozess kontrollieren und Überzahlungen einfach melden“, sagte Capps. „Ein Formular hierfür finden Sie auf der Website des Kostenträgers.“
Das geschuldete Geld erhalten
Manche Unterzahlungen lassen sich leicht korrigieren. Wenn der Anspruch beispielsweise aufgrund fehlender Dokumentation herunterkodiert wurde, könnten die Abrechnungsmitarbeiter laut Penna die fehlenden Informationen finden und den Anspruch erneut einreichen. „Wenn es so einfach wäre“, sagte er, „könnten Sie es lösen, ohne mit irgendjemandem zu sprechen.“
Laut Capps erlauben die meisten Versicherer Praxen, einfache Unterzahlungen auf ihrer Website zu melden und eine erneute Bearbeitung zu beantragen.
„Wenn Sie alle notwendigen Angaben machen, könnten Sie ohne weiteren Aufwand bezahlt werden“, sagte er. „Aber bei komplizierten Angelegenheiten funktioniert die Website nicht – zum Beispiel, wenn der Versicherer die Leistung neu codiert oder mehrere Codes gebündelt hat, die separat bezahlt werden sollten.“
Wenn zur Lösung des Problems ein Gespräch erforderlich ist, muss die Praxis einen Schadenregulierungsbeauftragten des Versicherers anrufen. Es kann mehr als eine Stunde dauern, bis Sie an der Reihe sind, und das Problem ist möglicherweise immer noch nicht behoben.
„Es hilft, eine Beziehung zu einem bestimmten Vertreter zu pflegen“, sagte Mike Coppola, Chief Operating Officer bei AMGA Consulting. „Das wird es einfacher machen, Probleme zu lösen.“
Wenn der Mitarbeiter das Problem nicht lösen konnte, eskalieren Sie es an einen Netzwerkmanager im Plan.
„Der Netzwerkmanager hat mehr Autorität und Wissen, aber er sollte nicht der erste Ansprechpartner sein“, sagte Capps. „Wenn Sie gegenüber einem Versicherer übermäßig aggressiv werden, kann es sein, dass dieser als Vergeltung seinen Vertrag mit Ihnen kündigt.“ Kleine Praxen seien besonders gefährdet, fügte er hinzu.
„Sie sollten den Prozess sich entfalten lassen“, riet Capps. „Nehmen wir an, Sie haben mit dem Schadensregulierer gesprochen und dieser hat einer erneuten Bearbeitung des Anspruchs zugestimmt, dies ist jedoch nicht geschehen. Zu diesem Zeitpunkt könnten Sie den Netzwerkmanager anrufen und darauf hinweisen, dass im Rahmen der Prompt-Pay-Strafe des Staates für verspätete Zahlungen eine Zinsgebühr anfällt.“ „
„Wenn der Versicherer sich weigert, Ihren Anspruch zu erfüllen, könnte der nächste Schritt ein Schiedsverfahren sein“, sagte Capps. „Sie müssen einen Anwalt beauftragen und eine Gebühr von 15.000 bis 20.000 US-Dollar zahlen.“ Er sagte, dies könne dadurch gerechtfertigt werden, dass viele verschiedene Ansprüche gebündelt würden, deren Wert die Kosten übersteige. Er fügte hinzu, dass viele Ärzte vor einem Schlichtungsverfahren zurückschrecken, aber gut vorbereitete Praxen gute Chancen haben, ihre Fälle zu gewinnen.
Zusammenfassung
Um Unterzahlungen zu beheben, müssen Abrechnungsfehler reduziert, Unterzahlungen identifiziert und Versicherer kontaktiert werden, um die korrekte Zahlung zu erhalten. Praxen müssen die vertraglich vereinbarten Tarife und Zahlungsregeln kennen. Software kann dabei helfen, potenzielle Unterzahlungen zu erkennen, aber die Überprüfung der Unterzahlung erfordert immer noch manuelle Arbeit. Versicherer erklären sich häufig damit einverstanden, einfache Unterzahlungen auszugleichen, in vielen Fällen müssen Praxen jedoch mehrere Schritte mit dem Versicherer unternehmen, um das Geld zu erhalten.
